BORANG ISIAN DATA POKOK MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

I. BIODATA CALON MAHASISWA

1. NAMA LENGKAP MAHASISWA : BAYU ARGA WHISNUTAMA Nomor Peserta : 222191070552
2. TEMPAT LAHIR : BANDAR LAMPUNG
3. TANGGAL LAHIR : 21-11-2002
4. AGAMA : ISLAM
5. ASAL SEKOLAH : SMAN 13 BANDAR LAMPUNG
6. JALUR MASUK : SBMPTN
7. JENIS CALON MAHASISWA : NON BIDIK MISI
8. PROGRAM STUDI : ILMU KOMUNIKASI
9. ALAMAT ASAL : JL. DIPONEGORO GG. ALPUKAT NO. 42A KOTA BANDAR LAMPUNG PROV. LAMPUNG
10. KABUPATEN/KOTA : KOTA BANDAR LAMPUNG
11. PROPINSI : LAMPUNG
12. STATUS TEMPAT TINGGAL SAAT KULIAH : RUMAH ORANG TUA
13. ALAMAT EMAIL : ARGABAYU889@GMAIL.COM
14. NOMOR HP : 085269276718
15. NOMOR HP ALTERNATIF : 085273306225
16. NOMOR TELEPON RUMAH : 081273961250

II. INFORMASI KELUARGA

1. NAMA AYAH/WALI : AHMAD HASAN RIVAIE
2. STATUS AYAH/WALI : HIDUP
3. HUBUNGAN DENGAN AYAH/WALI : AYAH KANDUNG
4. NOMOR TELEPON AYAH/WALI : 085273306225
5. PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH/WALI : SMA
6. PEKERJAAN AYAH/WALI : WIRA SWASTA/PENGUSAHA
7. SUB PEKERJAAN AYAH/WALI : JASA
8. DETAIL PEKERJAAN AYAH/WALI : MODAL USAHA RP. 1,- SD RP. 10.000.000
 9. NAMA INSTANSI :
10. NOMOR INDUK PEGAWAI :
11. NAMA IBU/WALI : ENDAH WIJAYANTI
12. STATUS IBU : HIDUP
13. HUBUNGAN DENGAN IBU/WALI : IBU KANDUNG
14. NOMOR TELEPON IBU/WALI : 081273961250
15. PENDIDIKAN TERAKHIR IBU/WALI : SARJANA (S1)
16. PEKERJAAN IBU/WALI : TIDAK BEKERJA
17. SUB PEKERJAAN IBU/WALI : IBU RUMAH TANGGA
18. DETAIL PEKERJAAN IBU/WALI :
19. NAMA INSTANSI :
20. NOMOR INDUK PEGAWAI : 21. NOMOR TELP SAUDARA LAINNYA : 082374476610

III. INFORMASI TANGGUNGAN KELUARGA

1. JUMLAH KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH : 3
2. JUMLAH PEMBANTU RUMAH TANGGA : 0
3. JUMLAH SAUDARA KANDUNG : 1
4. DATA SAUDARA KANDUNG :
Saudara Ke Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Pekerjaan
1 FARAH KHAIRUNNISA AFRA PEREMPUAN 1998-05-13 BELUM MENIKAH TIDAK BEKERJA

5. JUMLAH SAUDARA SEDANG KULIAH : 0

6. JUMLAH SAUDARA SEDANG SEKOLAH : 0
IV. INFORMASI DAN KONDISI RUMAH
1. STATUS KEPEMILIKAN RUMAH : MILIK SENDIRI
2. LUAS TANAH RUMAH (m2) : 72
3. LUAS BANGUNAN RUMAH (m2) : 36
4. NJOP/Meter (RP) : Rp. 1.500.000
5. TAHUN PEROLEHAN : 2018
6. ATAP RUMAH : SENG
7. BAHAN LANTAI RUMAH : KERAMIK
8. BAHAN TEMBOK RUMAH : BATA/BATAKO PLESTER SEMEN
9. JARAK RUMAH DARI PUSAT KAB/KOTA (KM) : 3

V. KONDISI PENERANGAN, AIR, MCK, DAN TELEKOMUNIKASI

1. SUMBER LISTRIK : LISTRIK PLN
2. DAYA LISTRIK : 900 WATT
3. RATAAN BIAYA LISTRIK PER BULAN : Rp. 400.000
4. SUMBER AIR : SUMUR BOR
5. RATAAN BIAYA AIR PER BULAN : Rp. 0
6. FASILITAS MANDI : KAMAR MANDI DALAM
7. FASILITAS CUCI : CUCI MANUAL DIRUMAH
8. FASILITAS KAKUS : WC RUMAH
9. RATAAN BIAYA PULSA TELEPON KELUARGA PER BULAN : Rp. 0
10. RATAAN BIAYA INTERNET KELUARGA PER BULAN : Rp. 400.000

VI. KONDISI PERABOT RUMAH TANGGA DAN ELEKTRONIK

1. MEJA KURSI RUANG TAMU : SOFA
2. ALMARI BUFFET DAN SEJENISNYA : TIDAK ADA
3. MEJA KURSI RUANG KELUARGA : TIDAK ADA
4. MEJA KURSI RUANG MAKAN : MEUBEL BIASA
5. MEJA KURSI TERAS : TIDAK ADA
6. TEMPAT TIDUR : KASUR BUSA
7. UKURAN TV : 22 - 32 INCH

VII. SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1. PENDAPATAN GAJI AYAH PER BULAN : Rp. 4.000.000
2. PENGHASILAN DI LUAR GAJI AYAH PER BULAN : Rp. 0
3. PENDAPATAN GAJI IBU PER BULAN : Rp. 0
4. PENGHASILAN DI LUAR GAJI IBU PER BULAN : Rp. 0
5. TOTAL HUTANG : Rp. 0
6. CICILAN HUTANG PER BULAN : Rp. 0
VIII. INFORMASI KEPEMILIKAN ASET/HARTA KELUARGA
1. LUAS SAWAH : 0
2. LUAS TANAH/LADANG/KEBUN/TAMBAK : 0
3. JUMLAH TERNAK :
4. JENIS TERNAK :
5. TAKSIRAN HARGA RUMAH MILIK PRIBADI LAINNYA : Rp 0
6. RUMAH SEWA/KONTRAKAN : Rp 0
7. DEPOSITO/TABUNGAN/GIRO : Rp 0
7. PERHIASAN : Rp 0
8. INVESTASI LAINNYA : Rp 0

IX. SARANA TRANSPORTASI

1. JUMLAH MOBIL YANG DIMILIKI : 0
2. JUMLAH MOTOR YANG DIMILIKI : 1
3. JUMLAH SEPEDA : 0

X. INFORMASI LAINNYA
INFORMASI LAINNYA :
XI. UPLOAD DOKUMEN PENDUKUNG
1. FOTO BERSAMA DENGAN ORANG TUA/WALI
2. FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN
3. FOTO RUANG TAMU
4. FOTO RUANG KELUARGA
5. FOTO KAMAR TIDUR
6. FOTO DAPUR RUMAH
7. FOTO KAMAR MANDI
8. SEMUA STNK KENDARAAN BERMOTOR (MOTOR, MOBIL, SEPEDA, DLL) YANG DIMILIKI
9. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) KEDUA ORANG TUA/WALI
10. KARTU KELUARGA (KK) TERBARU
11. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN LISTRIK 3 BULAN TERAKHIR.
12. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN TELEPON 3 BULAN TERAKHIR.
13. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN AIR 3 BULAN TERAKHIR.
14. SPT/PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) TAHUN 2021.
15. APLIKASI/PERHITUNGAN KREDIT (BILA PUNYA HUTANG).
16. SLIP GAJI BAGI PEGAWAI/KARYAWAN ATAU SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI DARI KEPALA DESA/LURAH. (UNTUK CALON MAHASISWA NON BIDIKMISI)
17. KARTU JAMKESMAS/SEJENISNYA ATAU KETERANGAN BEASISWA MISKIN/BINA LINGKUNGAN DARI SEKOLAH (JIKA ADA). (UNTUK CALON MAHASISWA BIDIKMISI)
18. SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU DARI KEPALA DESA/LURAH. (UNTUK CALON MAHASISWA BIDIKMISI)

BANDAR LAMPUNG, 03 JULI 2022

MENYETUJUI,
ORANGTUA/WALI, CALON MAHASISWA,

.......................... BAYU ARGA WHISNUTAMA