Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pendaftaran KIP 210103020034 3

    Diunggah oleh

    Aulia Rahmi
    11 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan2 halaman

    Formulir Pendaftaran KIP 210103020034 3

    Diunggah oleh

    Aulia Rahmi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PENDAFTARAN

    BEASISWA KIP KULIAH

    I. DATA DIRI
    1. NIM : 210103020034
    2. NAMA LENGKAP : AULIA RAHMI
    3. FAKULTAS : USHULUDDIN DAN HUMANIORA
    4. PROGRAM STUDI : ILMU AL-QURAN DAN TAFSIR
    5. TAHUN LULUS : 2021
    6. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
    7. AGAMA : ISLAM
    8. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : NEGARA, 28 SEPTEMBER 2001
    DESA PARAMAIAN,RT 02 RW 01
    9. ALAMAT :
    NO.66,KECAMATAN DAHA UTARA
    KABUPATEN HULU SUNGAI
    SELATAN
    KALIMANTAN SELATAN 71253
    TELEPON. - HP. 085971888564

    II. KELUARGA
    1. NAMA AYAH/WALI : ASERAN
    2. PEKERJAAN AYAH/WALI : TIDAK BEKERJA
    BEKERJA SEBAGAI : SUDAH MENINGGAL
    3. NAMA IBU : ZUHRIAH
    4. PEKERJAAN IBU : PEKERJAAN LAINNYA
    BEKERJA SEBAGAI : MENJAHIT(KILIM PAKAIAN)
    5. JUMLAH TANGGUNGAN : 4 ORANG
    6. HP ORANG TUA : 087815775706
    7. STATUS ORANG TUA : AYAH : KANDUNG | IBU : KANDUNG
    8. PENDIDIKAN ORANG TUA : AYAH : SD/MI | IBU : SMA/MA
    9. ORANG TUA KANDUNG : AYAH : SUDAH WAFAT | IBU : MASIH HIDUP

    III. RUMAH TINGGAL KELUARGA


    1. KEPEMILIKAN : MENUMPANG
    2. TAHUN PEROLEHAN : 2001
    3. SUMBER LISTRIK : PLN | Rp./Bulan : 27.000,-
    4. LUAS TANAH : 50 - 99 m2
    5. LUAS BANGUNAN : 25 - 49 m2 | PEMBAYARAN PBB : Rp. 8.000,-
    6. MANDI CUCI KAKUS : BERBAGI PAKAI
    7. SUMBER AIR : Sungai/Mata Air Gunung
    8. JARAK DARI PUSAT KAB/KOTA : 30 KM
    9. JUMLAH ORANG TINGGAL : 7 Orang

    IV. EKONOMI KELUARGA


    1. PENGHASILAN AYAH/WALI : Rp. 0,-
    2. PENGHASILAN IBU : Rp. 200.000,-
    V. PENDIDIKAN
    1. NAMA SEKOLAH ASAL : MA DARUL AMIEN(PONDOK PESANTREN DARUL AMIEN)
    2. AKREDITASI SEKOLAH : B
    3. N I S N : 0019993596
    4. TAHUN LULUS : 2021
    5. JURUSAN : IPS
    6. NILAI RATA-RATA IJAZAH : 88.37
    7. PRESTASI AKADEMIK
    No Semester IP Semester
    1 Ganjil 0
    2 Genap 0
    8. PRESTASI NON AKADEMIK
    No Nama Lomba Juara Tingkat Kategori
    1 Fahmil Qur'an II Kabupaten/Kota Kelompok
    2 Pidato Bahasa Indonesia III Kabupaten/Kota Perorangan
    3 Tausyiah II Kecamatan Perorangan

    Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan
    khusus Beasiswa KIP Kuliah, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, dan asal sekolah dengan mengisi
    segala informasi sebenar- benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan
    informasi yang tidak benar.

    Banjarmasin, 01 September 2021

    ( AULIA RAHMI )

    Anda mungkin juga menyukai