BORANG ISIAN DATA POKOK MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK 2024/2025

I. BIODATA CALON MAHASISWA

1. NAMA LENGKAP MAHASISWA : JD. CALISTHA RATU ANDINI Nomor Peserta : 424001036
2. TEMPAT LAHIR : BANDAR LAMPUNG
3. TANGGAL LAHIR : 26-09-2006
4. AGAMA : KATOLIK
5. ASAL SEKOLAH : SMA S XAVERIUS BANDAR LAMPUNG
6. JALUR MASUK : SNMPTN
7. JENIS CALON MAHASISWA : BIDIK MISI
8. PROGRAM STUDI : ILMU PEMERINTAHAN
9. ALAMAT ASAL : JL. KANGGURU NO. 11 LK.II
10. KABUPATEN/KOTA : KOTA BANDAR LAMPUNG
11. PROPINSI : LAMPUNG
12. STATUS TEMPAT TINGGAL SAAT KULIAH : RUMAH SAUDARA
13. ALAMAT EMAIL : JDCALISTHA@GMAIL.COM
14. NOMOR HP : 082181550726
15. NOMOR HP ALTERNATIF :
16. NOMOR TELEPON RUMAH :

II. INFORMASI KELUARGA

1. NAMA AYAH/WALI : CALISTUS RIDHO GUSTIAWAN
2. STATUS AYAH/WALI : HIDUP
3. HUBUNGAN DENGAN AYAH/WALI : AYAH KANDUNG
4. NOMOR TELEPON AYAH/WALI : 081310804797
5. PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH/WALI : D1
6. PEKERJAAN AYAH/WALI : PEGAWAI SWASTA
7. SUB PEKERJAAN AYAH/WALI : PT/CV/UD/BANK
8. DETAIL PEKERJAAN AYAH/WALI : STAF PELAKSANA
 9. NAMA INSTANSI : PT. CATUR SENTOSA BERHASIL
10. NOMOR INDUK PEGAWAI :
11. NAMA IBU/WALI : LORENSIA ERNI RUSMIATI
12. STATUS IBU : HIDUP
13. HUBUNGAN DENGAN IBU/WALI : IBU KANDUNG
14. NOMOR TELEPON IBU/WALI : 089690702835
15. PENDIDIKAN TERAKHIR IBU/WALI : SMA
16. PEKERJAAN IBU/WALI : TIDAK BEKERJA
17. SUB PEKERJAAN IBU/WALI : IBU RUMAH TANGGA
18. DETAIL PEKERJAAN IBU/WALI :
19. NAMA INSTANSI :
20. NOMOR INDUK PEGAWAI : 21. NOMOR TELP SAUDARA LAINNYA : 089624430046

III. INFORMASI TANGGUNGAN KELUARGA

1. JUMLAH KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH : 8
2. JUMLAH PEMBANTU RUMAH TANGGA : 0
3. JUMLAH SAUDARA KANDUNG : 1
4. DATA SAUDARA KANDUNG :
Saudara Ke Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Pekerjaan
1 FD. ZEFANYA RATU CITRAHAYI PEREMPUAN 2008-05-18 BELUM MENIKAH PELAJAR

5. JUMLAH SAUDARA SEDANG KULIAH : 0

6. JUMLAH SAUDARA SEDANG SEKOLAH : 1
IV. INFORMASI DAN KONDISI RUMAH
1. STATUS KEPEMILIKAN RUMAH : NUMPANG RUMAH ORANGLAIN
2. LUAS TANAH RUMAH (m2) : 372
3. LUAS BANGUNAN RUMAH (m2) : 63
4. NJOP/Meter (RP) : Rp. 365.000
5. TAHUN PEROLEHAN : 1976
6. ATAP RUMAH : GENTING TANAH LIAT
7. BAHAN LANTAI RUMAH : KERAMIK
8. BAHAN TEMBOK RUMAH : BATA/BATAKO PLESTER SEMEN
9. JARAK RUMAH DARI PUSAT KAB/KOTA (KM) : 4

V. KONDISI PENERANGAN, AIR, MCK, DAN TELEKOMUNIKASI

1. SUMBER LISTRIK : LISTRIK PLN
2. DAYA LISTRIK : 1300 WATT
3. RATAAN BIAYA LISTRIK PER BULAN : Rp. 400.000
4. SUMBER AIR : SUMUR NON BOR/GALI/PIPA SWADAYA
5. RATAAN BIAYA AIR PER BULAN : Rp. 0
6. FASILITAS MANDI : KAMAR MANDI DALAM
7. FASILITAS CUCI : CUCI MANUAL DIRUMAH
8. FASILITAS KAKUS : WC RUMAH
9. RATAAN BIAYA PULSA TELEPON KELUARGA PER BULAN : Rp. 200.000
10. RATAAN BIAYA INTERNET KELUARGA PER BULAN : Rp. 200.000

VI. KONDISI PERABOT RUMAH TANGGA DAN ELEKTRONIK

1. MEJA KURSI RUANG TAMU : SOFA
2. ALMARI BUFFET DAN SEJENISNYA : MEUBEL BIASA
3. MEJA KURSI RUANG KELUARGA : KAYU NON UKIR
4. MEJA KURSI RUANG MAKAN : KAYU NON UKIR
5. MEJA KURSI TERAS : PLASTIK
6. TEMPAT TIDUR : KASUR BUSA
7. UKURAN TV : 14 - 21 INCH

VII. SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1. PENDAPATAN GAJI AYAH PER BULAN : Rp. 2.750.000
2. PENGHASILAN DI LUAR GAJI AYAH PER BULAN : Rp. 0
3. PENDAPATAN GAJI IBU PER BULAN : Rp. 0
4. PENGHASILAN DI LUAR GAJI IBU PER BULAN : Rp. 0
5. TOTAL HUTANG : Rp. 35.000.000
6. CICILAN HUTANG PER BULAN : Rp. 2.200.000
VIII. INFORMASI KEPEMILIKAN ASET/HARTA KELUARGA
1. LUAS SAWAH : 0
2. LUAS TANAH/LADANG/KEBUN/TAMBAK : 0
3. JUMLAH TERNAK : 0
4. JENIS TERNAK :
5. TAKSIRAN HARGA RUMAH MILIK PRIBADI LAINNYA : Rp 0
6. RUMAH SEWA/KONTRAKAN : Rp 0
7. DEPOSITO/TABUNGAN/GIRO : Rp 0
7. PERHIASAN : Rp 0
8. INVESTASI LAINNYA : Rp 0

IX. SARANA TRANSPORTASI

1. JUMLAH MOBIL YANG DIMILIKI : 0
2. JUMLAH MOTOR YANG DIMILIKI : 1
3. JUMLAH SEPEDA : 0

X. INFORMASI LAINNYA
INFORMASI LAINNYA :
XI. UPLOAD DOKUMEN PENDUKUNG
1. FOTO BERSAMA DENGAN ORANG TUA/WALI
2. FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN
3. FOTO RUANG TAMU
4. FOTO RUANG KELUARGA
5. FOTO KAMAR TIDUR
6. FOTO DAPUR RUMAH
7. FOTO KAMAR MANDI
8. SEMUA STNK KENDARAAN BERMOTOR (MOTOR, MOBIL, SEPEDA, DLL) YANG DIMILIKI
9. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) KEDUA ORANG TUA/WALI
10. KARTU KELUARGA (KK) TERBARU
11. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN LISTRIK 3 BULAN TERAKHIR.
12. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN TELEPON 3 BULAN TERAKHIR.
13. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN AIR 3 BULAN TERAKHIR.
14. SPT/PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) TAHUN 2023.
15. APLIKASI/PERHITUNGAN KREDIT (BILA PUNYA HUTANG).
16. SLIP GAJI BAGI PEGAWAI/KARYAWAN ATAU SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI DARI KEPALA DESA/LURAH. (UNTUK CALON MAHASISWA NON BIDIKMISI)
17. KARTU JAMKESMAS/SEJENISNYA ATAU KETERANGAN BEASISWA MISKIN/BINA LINGKUNGAN DARI SEKOLAH (JIKA ADA). (UNTUK CALON MAHASISWA BIDIKMISI)
18. SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU DARI KEPALA DESA/LURAH. (UNTUK CALON MAHASISWA BIDIKMISI)

BANDAR LAMPUNG, 03 APRIL 2024

MENYETUJUI,
ORANGTUA/WALI, CALON MAHASISWA,

.......................... JD. CALISTHA RATU ANDINI