SULIT DARIHAL ANGGOTA

BORANG PERMOHONAN BANTUAN TABUNG

ZAKAT ANGKATAN TENTERA MALAYSIA
TABUNG ZAKAT
ATM
ASNAF DIPOHON:
FAKIR/MISKIN/MUALAF/RIQAB/GHARIM/FISABILILLAH/IBNUSABIL

NO. RUJUKAN : TARIKH DAFTAR : PASUKAN:

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN BANTUAN TZ ATM

1. DASAR AGIHAN ZAKAT ANGKATAN TENTERA MALAYSIA

Melaksanakan pengagihan zakat mengikut polisi TZ ATM yang berlandaskan

hukum syarak.

2. SYARAT PENERIMA BANTUAN

a. Islam.

b. Warganegara Malaysia.

c. Anggota Tentera/Ahli Keluarga (Next of Kin).

d. Pendapatan kurang atau tidak sampai kepada had mencukupi (had al-
kifayah).

3. PROSEDUR MENGISI BORANG PERMOHONAN

a. Borang permohonan ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF

BESAR.

b. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon (bagi berumur

18 tahun ke atas) Ketua keluarga/waris pemohon bagi pemohon yang masih
berada di bawah tanggungan (bawah umur 18 tahun).

c. Hanya borang permohonan yang telah diisi lengkap dan ditandatangani

pemohon serta mendapat ulasan daripada Pegawai Memerintah/Pemerintah
sahaja yang akan dipertimbangkan dan didaftarkan.

d. Dokumen utama seperti yang dinyatakan perlu disertakan bersama bagi

setiap permohonan iaitu:

SULIT DARIHAL ANGGOTA

 SULIT DARIHAL ANGGOTA

(1) Salinan BAT C10/Kad Pengenalan pemohon.

(2) Salinan Kad Pengenalan/surat lahir bagi semua tanggungan.

(3) Salinan surat cerai/sijil kematian suami/isteri (jika berkenaan).

(4) Salinan surat pengesahan pendapatan seperti slip gaji, pencen dan
sebagainya.

(5) Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara Baru).

(6) Lain-lain dokumen yang berkenaan.

(7) Gambar-gambar berkaitan jika perlu.

e. Borang yang telah lengkap diisi dengan ulasan daripada Pegawai

Memerintah/Pemerintah hendaklah dimajukan mengikut ketetapan berikut:

(1) Anggota Tentera Darat. Dimajukan ke CSM Tentera Darat – Sel

Kebajikan.

(2) Anggota Tentera Laut. Dimajukan ke Sekretariat Tentera Laut – Sel

Tadbir.

(3) Anggota Tentera Udara. Dimajukan ke MTU - Jabatan Arah

Perkhidmatan.

SULIT DARIHAL ANGGOTA

 SULIT DARIHAL ANGGOTA

BORANG PERMOHONAN BANTUAN TZ ATM

1. BUTIRAN PEMOHON. (Sila isi di ruang yang telah disediakan dengan lengkap
menggunakan HURUF BESAR):

Nama: ROSLAN BIN MOHAMAD ANUAR

No. K/P /Tentera: 1128624 Pangkat: PW II

Alamat Pasukan: 11 KOMPENI MEDAN PERUBATAN (AW)

Poskod : 94300 Bandar: SARAWAK

No. Telefon: 082-585500 SAMB 5129 No.Faksimili:

Alamat Rumah: BLOK E2, TINGKAT 1, NOMBOR 1, RKAT KEM PENRISSEN

KUCHING SARAWAK

Poskod : 93677 Bandar: KUCHING

No. Telefon : 017 8537224 Tarikh Lahir : 07.08.1982

Tahun Masuk Tentera: 02.01.2002 Taraf Perkahwinan: BERKAHWIN

Nama Suami/Isteri (Jika Berkenaan): ZUNIZA BINTI MOHAMAD

No. K/P/Tentera: 840623-13-5158 Pekerjaan: SURI RUMAH

Bank/No.Akaun Bank: MAYBANK Tarikh Nikah/Cerai:

161079848684

Tarikh Memeluk Islam (Mualaf sahaja) :

2. MAKLUMAT SUMBER PENDAPATAN

SUMBER PENDAPATAN JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN (RM)

Diri Sendiri (Gaji Pokok) RM 5,117.69

Isteri/Suami (Gaji Pokok) __________

Simpanan (Dividen) __________

Lain-lain RM 399.00

JUMLAH KESELURUHAN (RM) RM 5,516.69

SULIT DARIHAL ANGGOTA

 SULIT DARIHAL ANGGOTA

3. MAKLUMAT PERBELANJAAN PEMOHON

PERBELANJAAN JUMLAH PERBELANJAAN SEBULAN (RM)

Perbelanjaan Asasi RM 2,000.00

Sewa Rumah __________

Persekolahan Anak-anak RM 640.00

Pengangkutan/Tambang Bas Sekolah _________

Lain-lain Perbelanjaan (Bil utiliti/pinjaman) RM 2,830.00

JUMLAH KESELURUHAN (RM) RM 5,470.00

4. MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN PEMOHON

Bil. NAMA PENUH HUBUNGAN CATATAN

1. ZUNIZA BINTI MOHAMAD ISTERI T

2. PUTERI ASHYIRA ROSLAN ANAK S

3. MOHAMAD HAFIZULLAH BIN ROSLAN ANAK T

4. PUTRI ASHMIRA BINTI ROSLAN ANAK S

5. PUTERI ASHYIQA BINTI ROSLAN ANAK S

6. MOHAMAD HAZIQ KHAIRULLAH BIN ROSLAN ANAK S

7. PUTERI ASHYIFA BINTI ROSLAN ANAK S

(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)
Ruangan Catatan:Tandakan: ( K ) untuk bekerja, ( S ) untuk bersekolah; dan ( T ) tidak
bekerja
5. MAKLUMAT TEMPAT KEDIAMAN PEMOHON
Tempat Kediaman: Rumah Sendiri Rumah Sewa

/ Kuarters Kerajaan Menumpang

Keadaan Rumah: / Baik Rosak dan perlu dibaiki

Uzur dan perlu dibaiki segera

SULIT DARIHAL ANGGOTA

 SULIT DARIHAL ANGGOTA

Jenis Rumah: Kayu Separuh kayu/batu

/ Batu

6. MAKLUMAT PEMILIKAN HARTA PEMOHON

Tempat Kediaman: Rumah Sendiri/Pusaka

Tanah (Keluasannya ______________)

Kebun/Dusun/Sawah Padi (Keluasannya

______________)

Kemudahan Asas: / Elektrik

/ Air

/ Kenderaan (Nyatakan __2 KERETA DAN 1 MOTOSIKAL)

/ Peralatan Elektrik (Nyatakan_TV, PETI SEJUK, MESIN

BASUH, PERIUK NASI, PENAPIS AIR, PENAPIS UDARA,
KETUHAR )

7. MAKLUMAT KEMAHIRAN PEMOHON

Jenis Kemahiran (nyatakan): ...........................................................................................

SULIT DARIHAL ANGGOTA

 SULIT DARIHAL ANGGOTA

8. MAKLUMAT BANTUAN PEMOHON

Pernahkah anda menerima bantuan zakat? Ya X Tidak
(Tahun:_____)

Tujuan permohonan ini dan keperluan: .

Jumlah: RM ______________

9. PENGAKUAN PEMOHON

Dengan nama Allah sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang
diberikan diatas adalah benar dan TZ ATM berhak menolak permohonan saya ini
sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak benar.

Tarikh:……………………… Tandatangan:……………………………..

10. ULASAN PEGAWAI PENYELIDIK

Saya mengesahkan bahawa butiran yang terkandung di dalam borang permohonan ini
adalah benar.
MOHD NAZIR BIN AWANG KECHIK
Nama Penuh:…………………………………………………………………………………..
3009367 MEJAR
No.Tentera:……………………… Pangkat: ……………………………………
019-3213471
No. Telefon: ................................ Tarikh : .....................................................

Ulasan: ...........................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Cop Pasukan: ............................... Tandatangan: ...............................

SULIT DARIHAL ANGGOTA

 SULIT DARIHAL ANGGOTA

12. SOKONGAN MARKAS PERKHIDMATAN

Ulasan: ...........................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................
MOHD SUKRI BIN HAJI YAHYA
Nama Penuh:…………………………………………………………………………………..
3007153 LEFTENAN KOLONAL
No.Tentera:……………………… Pangkat: ……………………………………
019-3483264
No. Telefon: ................................ Tarikh : .....................................................

Tandatangan: ...............................

SULIT DARIHAL ANGGOTA

 SULIT DARIHAL ANGGOTA

SOKONGAN PEGAWAI MEMERINTAH BAGI BANTUAN

TABUNG ZAKAT ANGKATAN TENTERA MALAYSIA
1128624 PW 2 ROSLAN BIN MOHAMAD ANUAR

1. 1128624 PW 2 Roslan bin Mohamad Anuar dilahirkan pada 08 Julai 1982 di Sebuyau,
Sarawak. Beliau berkelulusan Sijil Tinggi Pelajaran Malaysia. Beliau mula menceburi diri di
dalam Angkatan Tentera Malaysia pada 02 Januari 2002. Beliau kini berkhidmat di 11 Komp
Medan Perubatan (AW) dan menjawat jawatan Kompeni Sarjan Mejar.

2. Justifikas Penyakit. Putri Ashmira Binti Roslan, telah menghidap penyakit Extensive
Cylindrical and Bronchiectasis Surat pengesahan penyakit seperti yang dikepilkan.

3. Oleh yang demikian, bagi meringankan tanggungan kos perbelanjaan perubatan anak
anggota, saya selaku Pegawai Memerintah menyokong sepenuhnya permohonan bantuan
sumbangan penyakit anak anggota tersebut.

4. Dimajukan untuk perhatian dan tindakanj pihak tuan selanjutnya. Sekian terima kasih.

Ogos 22

MOHD FADZLY BIN HJ MISWAN

Lt Kol (Dr)
Pengawai Memerintah

SULIT DARIHAL ANGGOTA