PERSATUAN CINTAI MANJUNG PERAK (KOMUNITI I LOVE MANJUNG)

No. Daftar : PPM 012 - 08 - 03122012

No: 115 (Bawah), Jalan PPMP 3/3, Pusat Perniagaan Manjung Point 3,
32040 Seri Manjung, Perak Darul Ridzuan
013 - 4725489, 019 – 5411132, 016 - 3460569, 018 - 2218002
Email : kilmdesk@gmail.com, info@ilovemanjung.com
PERMOHONAN MENJADI AHLI PERSATUAN
* Sertakan salinan KAD PENGENALAN pemohon.
* Isikan dengan HURUF BESAR dan tandakan di petak yang berkenaan.
* Borang perlu diisikan dengan LENGKAP dan TANDATANGAN sebelum dihantar.
* Permohonan yang diterima akan diproses 1 hingga 3 hari WAKTU BEKERJA untuk kelulusan Ahli Jawatankuasa.
* Permohonan yang DILULUSKAN akan dimaklumkan melalui whatsapp, pemohon hendaklah membuat pembayaran tunai / bank (Slip bayaran dihantar ke
Bendahari / Setiausaha / Ketua Biro Keahlian dan Sukarelawan). Berhak menuntut cenderahati yang ditawarkan semasa permohonan dibuat.
* JAWATANKUASA BERHAK MENOLAK PERMOHONAN TANPA MEMBERI SEBAB, KEPUTUSAN ADALAH MUKTAMAD. TERIMA KASIH

A. BUTIR - BUTIR PERIBADI PEMOHON

1. NAMA PENUH

2. NO. K/P BARU - - 3. ID FACEBOOK (Jika Ada)

4. TARIKH LAHIR / / 5. NEGERI KELAHIRAN

6. TEL RUMAH (Jika Ada) - 7. TEL. BIMBIT -

8. ALAMAT KEDIAMAN

9. BANGSA 10. AGAMA 11. PEKERJAAN (Jika Berniaga Nyatakan Jenis Perniagaan)

12. JENIS PERNIAGAAN/PRODUK (Jika Ada) a) b)

c) d) e)

13. ALAMAT PEJABAT/KEDAI (Jika Ada)

14. TEL PEJABAT (Jika Ada) - 15. STATUS PERKAHWINAN

16. EMAIL PERIBADI / SYARIKAT

B. BUTIR - BUTIR WARIS PEMOHON

1. NAMA PENUH

2. NO. K/P BARU - - 3. HUBUNGAN WARIS

4. TARIKH LAHIR / / 5. NEGERI KELAHIRAN

6. TEL. RUMAH (Jika Ada) - 7. TEL. BIMBIT -

8. ALAMAT KEDIAMAN

9. JUMLAH ANAK Orang Bil Nama Anak Jantina Umur

1
2
3
4
5
6
7
8
9

C. PILIHAN BAYARAN

X FI DAFTAR : RM70.00 YURAN TAHUNAN : RM30.00 (Dibayar 3 Tahun ketika Mendaftar) YURAN SEUMUR HIDUP : RM300.00
Dan Yuran Tahunan bagi Tahun berikutnya RM30.00 Setahun. JUMLAH KESELURUHAN : RM160 / RM370.00
1
D. PERCUMA SEHELAI BAJU `T’ KiLM. (Sila Pilih Saiz Anda)

S M L XL Tiada XXL 3XL

E. PERCUMA SATU STICKER KERETA KiLM.

F. ADAKAH TUAN/PUAN BERMINAT MENYERTAI TABUNG KEBAJIKAN DAN KHAIRAT KEMATIAN KOMUNITI I LOVE MANJUNG
YA TIDAK
(Jika YA, SILA isi BORANG TABUNG KEBAJIKAN DAN KHAIRAT KEMATIAN dan serahkan kepada Jawatankuasa untuk kelulusan)

Dengan ini saya MENGAKU segala BUTIRAN PERIBADI tercatat di atas adalah BENAR. Saya juga BERIKRAR dan BERSETUJU akan terikat
dengan PERLEMBAGAAN PERSATUAN CINTAI MANJUNG PERAK (KOMUNITI i LOVE MANJUNG) dan PERATURAN-PERATURAN YANG
DIKELUARKAN OLEH JAWATANKUASA PERSATUAN yang sedia ada serta apa-apa pindaan seperti yang tercatat di dalam BUKU PERLEMBAGAAN
PERSATUAN CINTAI MANJUNG PERAK (KOMUNITI I LOVE MANJUNG) dan MINIT MESYUARAT JAWATANKUASA PERSATUAN. Sekiranya saya
gagal mematuhi PERLEMBAGAAN DAN PERATURAN tersebut, JAWATANKUASA PERSATUAN boleh mengambil tindakan ke atas diri saya dan saya
juga BERIKRAR tidak akan mengambil tindakbalas terhadap JAWATANKUASA PERSATUAN yang menjatuhkan HUKUMAN tersebut. Saya juga berjanji
akan sentiasa MEMAKLUMKAN kepada JAWATANKUASA sekiranya ada PERUBAHAN BUTIRAN PERIBADI selain dari yang tercatat seperti di atas.

Yang Benar,

TANDA TANGAN :………………………………………………

NAMA PEMOHON :………………………………………………
TARIKH : ……………………………………………..

Dicadang Oleh : Disemak dan Disokong Oleh :

TANDATANGAN :………………………………… TANDATANGAN :………………………………………………

NAMA PENCADANG :………………………………… NAMA :………………………………………………
NO AHLI KiLM : KiLM / / JAWATAN : KETUA BIRO KEAHLIAN DAN SUKARELAWAN
* Permohonan yang BERJAYA akan menerima :
a) Sehelai baju T KiLM diberi selepas pendaftaran diluluskan.*(Jika ada stok).
b) Sekeping Stiker kereta diberi selepas pendaftaran diluluskan. *(Jika ada stok).
c) Salinan Nota Selamat Datang dan Peraturan Tambahan KiLM.
d) Senaskah Buku Perlembagaan Persatuan KiLM diberi semasa Mesyuarat Agong Tahunan. *(Gantian Kedua akan dikenakan bayaran).

(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)

Pra Kelulusan Untuk Kelulusan
Tarikh Terima Borang :
No Resit Pembayaran: Tarikh Lulus / Tidak Lulus :........................
Tunai / Bank : No Ahli : KiLM / /
Borang Lengkap Diisi YA / TIDAK
Fi Daftar (RM70.00) Status Ahli: BIASA BERSEKUTU SEUMUR HIDUP
Yuran (RM90.00 / RM300.00) Catatan :
Salinan Kad Pengenalan ADA / TIADA
Baju Persatuan TERIMA / TIDAK
Stiker KERETA TERIMA / TIDAK
1. Kemasukan Maklumat Oleh : 2. Pengesahan Pembayaran Oleh : 3. Disemak / Disokong Oleh :

.............................................. ................................................. ..........................................

‘BERSAHABAT BERSATU, KEBAJIKAN AHLI DIDAHULU’

LULUS / TIDAK LULUS

TANDATANGAN :……………………………
NAMA :……………………………
JAWATAN : SETIAUSAHA
AHLI JAWATANKUASA KiLM