PERKUMPULAN BUMD ANEKA USAHA SELURUH INDONESIA

Alamat Sekertariat : Jalan. Pisangan Lama Selatan No. 1, Pisangan Timur Jakarta Timur
Tlp. (021) 4718011- ext.113, email : perdasisinergibumd@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Nomor Anggota :

(diisi oleh sekertariat PERDASI)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….

2. Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
4. Nama BUMD : ……………………………………………………………………………………………………………………….
5. Berkedudukan & Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Lengkap ……………………………………………………………………………………………………………………….
6. Bidang Usaha*1 : ……………………………………………………………………………………………………………………….
7. Nomor Handphone : ……………………………………………………………………………………………………………………….
8. Alamat Surat Menyurat : ……………………………………………………………………………………………………………………….
(diisi jika berbeda dengan alamat lengkap) ……………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan permohonan mendaftarkan diri menjadi Anggota Perkumpulan BUMD Aneka Usaha Seluruh In d on esia
(PERDASI), dan untuk itu saya bersedia melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. Bersedia tunduk dan patuh terhadap AD/ART serta peraturan dari PERDASI;
2. Bersedia melaksanakan dan berperan aktif dalam setiap kegiatan dan/atau tugas lain yang dibebankan oleh
Perkumpulan;
3. Bersedia menjaga kehormatan dan nama baik Perkumpulan serta menjaga rahasia Perkumpulan;
4. Bersedia untuk membayar iuran Perkumpulan sebesar :
Rp. 4.000.000,- per tahun (untuk BUMD Provinsi); atau
Rp. 3.000.000,- per tahun (untuk BUMD Kota/Kabupaten)
Setelah dokumen terverifikasi lengkap.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Catatan :
*1. Apabila Bidang Usaha BUMD lebih dari 1, maka tuliskan yang menjadi bisnis utama BUMD.
*2. Calon Anggota wajib menyerahkan/ mengirimkan melalui email : perdasisinergibumd@gmail.com, dokumen berupa :
Untuk Perseroda :
a)Perda Pendirian & Perubahan;
b)Akta Pendirian (beserta SK Pengesahan Badan Hukum) & Akta Perubahan Terakhir (beserta SK Pengesahan Badan Hukum);
c) Akta Susunan Direksi & Dewan Komisaris terakhir (beserta SK Pemberitahuan Penerimaan Perubahan Data);
d)Nomor Induk Berusaha.

Untuk Perumda :
a)Perda Pendirian & Perubahan;
b)Surat Keputusan Gubernur/ Walikota/ Bupati mengenaiPengangkatan Direksi & Dewan Pengawas;
c) Nomor Induk Berusaha.

Formulir Keanggotaan PERDASI (rev.0)

Lampiran Formulir Pendaftaran Anggota PERDASI

SUSUNAN KEPENGURUSAN

I. DIREKSI

No. Nama Nomor TLP

II. DEWAN KOMISARIS/ PENGAWAS

No. Nama Nomor TLP

Pemohon,

Formulir Keanggotaan PERDASI (rev.0)