PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SIDOARJO
Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217
Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : PT QIARA UTAMA

2. Alamat Perusahaan : Ruko Sepanjang Town House E9/B3

Taman, Sidoarjo

3. Nama Pemilik : Isdianto Setiawan

4. Alamat Pemilik : Dsn. Sukorejo, Tambakan, Gandusari, Blitar

5. Jenis Usaha : Perdagangan

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
Nama Pemohon : Windu Harwono
Nomor Agenda : ................................. Alamat : Menur 5/30
Tanggal : ................................. Menur Pumpungan, Surabaya
Nama Perusahaan : PT QIARA UTAMA
Alamat : Ruko Sepanjang Town House
E9/B3, Taman, Sidoarjo
1. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

1. PERMOHONAN TDP : (lingkari huruf A / B ) SESUAI YANG DIMOHON

A B

DAN PERUBAHAN
PERPANJANGAN

KETERANGAN
BARU
NO JENIS LAMPIRAN

1. Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 6.000,-;

Fotocopy KTP pemohon / penanggung jawab / pengurus /
2.
paspor;
3. Fotocopy NPWP;
Foto copy Akta Pendirian perusahaan bagi yang berbadan
hukum (Untuk PT dan Yayasan ada pengesahan dari
KEMENKUMHAM, sedangkan Koperasi, harus ada
4.
pengesahan dari SKPD Pembina Koperasi) dan
Perusahaan bukan berbadan hukum (CV) harus sudah
didaftarkan di Pengadilan Negeri
Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang
5.
dipersamakan yang diterbitkan oleh instansi berwenang;
Foto copy Izin Gangguan (HO) yang masih berlaku (jika
6.
diperlukan);
Persyaratan TDP perpanjangan dan perubahan sama
dengan persyaratan TDP baru;
7. Melampirkan TDP asli;
Jangka waktu penyelesaian 3 (tiga) jam kerja
2. RIWAYAT DOKUMEN
NO DITERIMA TANGGAL PARAF KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
Jalan Pahlawan No. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217
Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
E-mail : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http:/www.investasi.perijinan.sidoarjokab.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

PT /CV / KOPERASI / FIRMA / PO / BUL
Kepada
Yth. Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan PTSP Kabupaten Sidoarjo
Selaku Kepala Kantor Pendaftaran
Perusahaan
Di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana
dimaksud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1. Pendaftaran : Baru/Pembaharuan(perjuangan) / perubahan *)
2. Pembaharuan / Perpanjangan ke : ...........................................................................................
*) Diisi dengan hurup besar / cetak

1. Nama Pengurus/Penanggung Jawab : WINDU HARWONO

2. Tempat Tanggal Lahir : SURABAYA, 03 – 05 - 1968
3. Alamat Rumah : MENUR 5/30
RT/RW : 003 / 010
Propinsi : JAWA TIMUR
Kab/Kota/Kodya : SURABAYA
Kecamatan : SEKOLILO
Kelurahan / Desa : MENUR PUMPUNGAN
4. Nomor Telp/HP : 082140028055
5. Nomor KTP/Paspor : 3578090305660003
6. Kewargnegaraan : WNI

1. Nama Perusahaan : PT QIARA UTAMA

2. Alamat Perusahaan : RUKO SEPANJANG TOWN HOUSE E9/B3
RT/RW : ...........................................................................................
Propinsi : JAWA TIMUR
Kab/Kota/Kodya : SIDOARJO
Kecamatan : TAMAN
Kelurahan / Desa : SEPANJANG
Kode Pos : ...........................................................................................
No. Telp : (031) 99780357 / 081216375551
 No. Fax : ...........................................................................................
E-mail : qiarautama@gmail.com
1. Nama Kelompok : ...........................................................................................
Perusahaan / Group (bila ada)
2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal / Kantor Pusat/ Kantor Cabang /
Kantor Pembantu / Perwakilan
Jika Kantor Cabang / Kantor Pembantu / Perwakilan, lengkapi data
1) Nama Perusahaan Induk : ...........................................................................................
2) Nomor TDP : ...........................................................................................
3) Alamat Perusahaan : ...........................................................................................
Propinsi : ...........................................................................................
Kab/ Kota / Kodya : ...........................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................
Kelurahan : ...........................................................................................
3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada)
Propinsi : JAWA TIMUR
Kab/Kota/Kodya : BLITAR
4. a. Nasbah Utama Bank : BANK JATIM
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : 2
5. NPWP : 31.515.050.8-603.000
6. Bentuk Penanaman Modal : PMA/PMDN/Lainnya .................................................
7. a. Tanggal Pendirian : ...........................................................................................
b. Jangka Waktu Berdiri : ...........................................................................................
8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan internasional/Jaringan Nasional /
Wiralaba internasional/Wiralaba Nasional/KSO/Mandiri *)
9. A. Merek Dagang (apabila ada) : .......................................... No. .................................
B. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : .......................................... No. .................................
C. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : .......................................... No. .................................

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1. Akta Pendirian
Nomor : ................................................... Tanggal Pengesahan : ...........................
Nama Notaris : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
...............................................................................................................
No. Telp : ..............................................................................................................
2. Akta Perubahan Terakhir
Nomor : .................................................... Tanggal Pengesahan : ..........................
Nama Notaris : ..............................................................................................................
3. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM
Nomor : .................................................... Tanggal Pengesahan : ..........................
4. Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Akta Perubahan Anggaran Dasar
Nomor : .................................................... Tanggal Pengesahan : ..........................
5. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar
Nomor : .................................................... Tanggal Pengesahan : ..........................
6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi / Komisaris
Nomor : ..................................................... Tanggal Pengesahan : ..........................

B. IJIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK,HO, SITU, ....Dst)
Tanggal
No Jenis Ijin Nomor Dikeluarkan Oleh Masa Laku (Th)
Dikeluarkan
1. TDI
2. IUJK
3. HO
4. SIUP
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur
Utama / Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

Jumlah Pimpinan Perusahaan : Dirut/Dir.Cabang/Penanggung Jawab direktur  Komisaris 

No Kedudukan dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir

1 2 3 4

Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon Kewarganegaraan

(5) (6) (7) (8)

Bila sebagai Pemegang Saham

(Khusus Komisaris / Direktur)
Tanggal Mulai Kedudukan dalam
Jumlah saham Jumlah modal Nama Perusahaan
Menduduki Jabatan Perusahaan Lain
yang dimiliki disetor
(Lembar)
(9) (10) (11) (12) (13)

Tanggal Mulai Menduduki

Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor Telepon
Jabatan
(14) (15) (16) (17)

Ket . Apabila pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan
Stempel Perusahaan

No Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos No. Telp

(1) (2) (3) (4) (5)

Jumlah Saham Yang Dimiliki Jumlah Modal yang disetor

Kewarganegaraan NPWP
(Lembar) (Rp)
(6) (7) (8) (9)

Ket . Apabila pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan
Stempel Perusahaan

(Coret yang tidak perlu)

A. JENIS KEGIATAN USAHA
1. Kegiatan Usaha Pokok : ..........................................................................................................

.........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

2. Status Perusahaan : a. ..................................................................................................

b. ..................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

3. Komiditi/produk Utama : ..........................................................................................................

4. Komoditi / Produk lain : a. ..................................................................................................

b. ..................................................................................................

B. Omset Perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi) :

Rp. .............................................................................................................

Terbilang : ..............................................................................................................................

C. Modal dan Saham

1. Modal Dasar : Rp. .................................................................................

2. Modal ditempat : Rp. ................................................................................. .....

3. Modal disetor : Rp. .................................................................................

4. Banyaknya saham (Lembar) : Rp. .................................................................................

D. Total Aset (setelah perusahaan beroperasi)

Rp. ..................................................................

E. Jumlah Karyawan :

1. WNI : .............................................................

2. WNA : .............................................................

TOTAL .............................................................
F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :
Perusahaan / Sub Distributor / Eksportir / Distributor / Whosaler (Grosir) / Importir / Pengecer / Agen
*) Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang : ................................... Satuan : ..............................
b. Kapasitas produksi per tahun : ................................... Satuan : ..............................
c. Kandungan komponen produk : Lokal : .......................% Impor : ........................... %
Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan (Supermarket) / Toserba (Departemen Store)
Toko (Kios) / Lainnya *)

Jenis Perusahaan : Swasta / Swasta Tbk (Go Publik) / Persero / Persero Tbk (Go Publik ) /
Perush. Daerah / Perush. Daerah Tbk (Go. Publik) *)
(Kantor Tunggal Tidak perlu mengisi)
Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat / Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang /
Kantor Pembantu / Perwakilan
No Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan
(1) (2) (3) (4)

Kab/Kota/Kodya Propinsi Kode Pos

(5) (6) (7)

No. Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan usaha

(8) (9) (10)

Ket . Apabila pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan
Stempel Perusahaan

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
Cap/Stempel Perusahaan & Materai

Nama : ............................................
Jabatan : ............................................
*) Coret yang tidak perlu

1. Nama Perusahaan : ........................................................................................

2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan : ........................................................................................
 Berlaku sampai dengan : ........................................................................................

I. KETERANGAN PENDAFTARAN
a. Penyerahan Pertama / Ulangan : ........................................................................................
Nomor Agenda : ........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................
Paraf Petugas :
..............................................

b. Pengawasan / Penelitian Formulir

Tanggal : ........................................................................................
Nama : ........................................................................................
Paraf Petugas :
..............................................

c. Pengesahan / penolakan
Tanggal : ........................................................................................
Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan
Nomor : ........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................
Nama Pencatat : ........................................................................................
Paraf Petugas :
..............................................
d. Agenda
Nomor : ........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................

II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II. 2)

Kode Kesamatan : ........................................................................................

III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1)

Kode KBLI : ........................................................................................

IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 buku Agenda Penyerahan dan
Pengambilan Formulir)

Nomor : ........................................................................................

V. CATATAN

1. Alamat Penolakan : ........................................................................................

2. Lain-lain : ........................................................................................

Tembusan :
1. Kepala KPP Pusat
2. Kepala KPP Propinsi
3. Perusahaan yang bersangkutan
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaann :

Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk

alamat dan domisili perusahaan/hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar
adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut
tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaanya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada,
maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk
kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

......................., Tgl ..........................20...........

Hormat Kami

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6.000,-

( ............................................ )