NOTARIS

PEJABAT PEMBUAT AI(TA TANAH

GRACE IEANETTE POHAN, SH

Jl. RA. BASUNI Nomor : 162 A
. SOOKO MOJOI(ERTO
Telp. (0321) 396115
Fax. (0921) 396115

SALINAIV AI(TA

Akta tanggal : a7 t'tfiI 2009

Nomor
Fi:i{A5i-il.{Al'; $:{; FSI'{GSLUA&EN "dltGGCITA SfiRt$,

!'iIR-LStu.-i,.{}; "trj,JGART{'li :l{SJtft

F,JRS$ROAN I{01,'i$1'(ilITUfr CV. * TIGA Bji:iS.{fSARA ,t.

 PE}IASUKAIT DAH PEI{GETUARA?.I ANGSOTA SERTA

PHNUSAHAT{ AHSSARA}I T}A$AR

PER$ERCAI{ KOiIAHNTTER Clf. "TIffA FERSAUPARA'

t{omor: I
- Pada hari ini, hari Kamis, tangcal0T (tujuhi Mei 2000 {dua dhu sernbilan),

pukr,rl 1.3.00 WIB (tiga krelas titik nol nolWaktu Indonesia tlarat),

- Telah menghadap kepada saya, SRASH YfAHHITE pOHAt{, Sariana Hukumu --

Notaris di Mojokertq dengan dihadiri oleh saki-saki yang saya, Notaris t*lah kenal *-"
(- *---*--
dan yang akan dimbutkan pada akhir akta ini:

1. Tuan llfRU PRASTIAWAN, lahirdi Mojokerto,

U' pada tanggal 04 (empat) -luni 1980 {seribu sembilan ratus delapan puluh),

Warga Negara indoneaia, Wiraswasta. -

sl
Berternpat tinggal di Kabupaten Mojokerbo, Kecamatan Puri,

Desa Brayung, Rukun Tetangga (Rf) 02, ***-

Ruk"un Warga (RW) 01, Dusun Belahan.

Sesuai dengan Ka*u Tanda Penduduk {KfP), Nomor: 35. 161 1.0406m.00CI3.

t. f uan SAlFtJDi, lahir di Moi*kerto" pada tanggal t)? {dua} M*i

197S (seribu senbilan ratus tujuh puluh),

Warga Negara Indcnn*ia, F.aryawnn Swa$a"

Sertempat tinggal di Kabupaten Moiokerto, Kecamatan Fturi, Desa Brayung,

-letnnuga
P.ukun {Kf} m?, ftukrn Wnrqa {RW} t[1. l]usun $elahan.
$esuai dengan Kartu "Fanda F enduduk tl(l"p}, I'lcmor: 35. 161 1.020570.0004. . *------

a T'rrnn AGUS I$WANTO, lahir di ffiakerto, pada tangclal 13 {tioa belas}

Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta.

lSertempat tinggal di Kabupaten Mojokerto, Kecamatarr Puri, *-*--

$esa Srayung, Rukun Tetangga (KI) ffiz,

Rukun Warga (RW) 001, Dusun Belahan.

$esuai dengan Kartu Tanda Penduduk {Kfp}, Nomor: 35161i1308810fS3"

Paru penghadap telah dikenal oleh saya, ltlotaris"

 \CE YEANETTE
GRACE {TANETTE POHAN, SH.
NOTARTS DI lvloJoKERTg--- -
Para pengltadap lneneranskan dengan ini telalr tllettrLtuat pe{artlian

S*rk*dudukan di Desa Frayuncl, Kecsnratatr Puri, Kat:upaterr Flup*erlt'r"

Y*ng /Uggarmn neserRyfl tfrrcaRtilffi rialam akta tarrggal lii itiga tmlasi Mei20$2

{eiua rikru 6ua}, Norxrr: $S. dibuat dihadapan

KAI?RINA DYATAWATI, Sariarr* Hukum,-

"furunannya t*rlah dipnriihatlr*:n knpada saya, N*t*nris, snpmrli

l.lotaris eli Mgjokerto.

dihawah ini: *--*****

'ferhitung s*jak tanggal *? (tuiuhi Mei 2009 idua rii:u senrbilani;
L
PcnghadapTuan AGU$ TSWAN'fil telah rnasuk dalanr peffi*ruail denqan

pemasukan yang besarnya dapat dilihat dalam buku-buku peffieroan"

Para Penghadap: ****

-i-uan
t. l{tf(u PRA$T'IAWAN; dan

2. tuan $AIl-Ul:t; ***-

Menerima pemasukan tersebut.

II. tlan bersantaan dengarr tanggal itu pula tnlah keluar p*nghadap tuan $'4iFUDI

I dari perser*an terssbut"

III" 'tnrhitung seiak tanggal $7 {nriuh} M*i }0tr9 (dua rihrt se.mhilan}.

1. Tuan l{HRtJ PRASTIAWAIII; -***

7. Tuan AGTJS ISWANTO; -

Irl Sahwa Pcnghadap"{'uan SAIFT}t)I yang;t*lah kefi'rar dari gr'ergernan tertaht*, --*-"

telah menerima segala hak dnn fuagiannya dala6 perseroail tersebut

*ehingga anfnra pen{lhedap yang keluar disntu pihnk. don par$ pen{hedatt
*****
***-
yang melanjutknn perseroan dilain frihah mengena!per$eroan ters*L]ut sudflh

tidak lagi mempunyai tagihan/tuntutan bnrupa apapiln dan dengan ini *-*--*---
saling memberi Pelunasan
perseroan ini
Terhitung sejak tan$sal 07 (tujuh) Mei 2009 (dua ribu sembilari)

dilaniutkan oleh Para Penahadap : ---*'----*--

1" Tuan HfRU PRASTIAWAI'{; *^""*--

2. T'uan AGUS I$WAN"fCI; ****-**-
GRACEYIAT*'@!H.
I\OT,&.RTs g}I]V{SJOKEF{TO
--F
utara penchadap yang rnelanjutkan perseroanr clengan
ini rrrengubafr : **********-

- M*ksud tjan Luiuan persenrarr irri ii*lntr : *.**^_*^__^-_

fr. fierusaha dalam btclanp hirn bangunfln, €Inr{ ril lain hanggnan knnstruksi
,\
rjnn airu pekerjaan elihawah air, serragni perer*una,
rrcrakarra,
pemboronglknntraktor lxrngunan nipil. geclung,
ialan, ienrbatan, pekrrjaan
nrekanikal, perlistikan. perpipaarr, prerekrynsaarr, cdeilnincl serviceu
home

decoration dan gardenrns ---*--

h llnrusaha dalam lridang iasa knnsultnn teknik nnlara lain pernncanaan
dan

perfrncsngafi koia, lingkungan, bangunan, pengawfi$an, penelitian

dan

fnenejernen

fierusaha dalarn l$dang pengadaan, antara lain p*raltrtan kantcr,

bahan

bangunan, p*ralatan li*trik, peralatan hanilunan dan peralatan

rnesrn" ---*--
I
u. Berusaha dslanr bidang penlagangari unlum, *ntora lair: perdagangan
lokal
int*rinsulair, export rlan irnport, {rosir, lnv*ransirlnrpplier, ,Cistrittutor,

dealer dan toko, pers$lensn, komisoner, cien larn - larrr usiJha dan sernua
harang * haranq yang riapat clipnrdagancknn , _------

fierusaha elnlnrn tridang Fengatlaan alat - akl konlputer.-_

t f{nnrxnha dnl;:m hirjnna Meuhnlair.

g- serusohs dais* bidang perikana', Fertarnanan darr peternak;rn.*----*"^..-^..

h" $erusaha dalam bidangr Fertnnqkelnn -_*_-***--

Berusarha dalanr bidang thrcetaknn, $etting dan

$ahlon"

Pengaelaan pernlCItan keselamntan lalu lintas

{traffic liCIhr; ramhr.r"* ramhu--
jalnn. markah jalan).

Pengadaan knndaraan bermotor danlata* tidak b*nrrator. _*-___-_*___**_--*_

Kesernuanya dalam arri kata yang seluas-luasnya

dengan tidak mengurangi

ijin- dari instansi-in*ansi atau pejabot-pejebut yanc berwennn$.

2- Isi pasal 5 {lirna} sehingqa selanjutnya berbunyi :

llalam pemeroan ini penghadap l"uan I{ERU pRAsrtAwAN,

masuk

I rrreniadi pesero p€ngurus den bertenclaunel

_ _.__..:,r_
iawab sepenuhnyu atas u$sha-*-----
GRACE YEANETTE POIIAN, --a
SH.
NoTARrs nr nrorGrnro
i(v
'!^. /
usaha perseroan dan akibatnya. -il{+A
- $*rJangkan penghaclap Tir;ln AfitiS IsWANT{}, ynng; tersnb* ffif*A

perseroan ini rnazuk rneniadi pe$er$ rliarn {kornanditer}, dart nrerrti:a,,*

W
g:kerjaan yanp ditangani oleh F esenr Pengurus' -----'-

* Pesero'fuan IiHRU FRASTIAWAN sehagaiflnncuru$tjenqnn sehutan *

"pIRHKTUR' dan bilamana ia tidak ada di tempat, sakit atau trerhalangan

karena sebah-sebab lain hal rnana tidak perlu nantpak pada pihnk luar, maka ia

berhak rnenunjuk $#orang untuk mewakllinya (pracuratie houder) trerdasarkan

sgrat kuasa yang ditandatanganinya, untuk nrmrakili perserCIan traik dimuka

maupun diluar pengadilan, baik mengenai tindakan-tindakan tentang pemililan

{daden van eigendom en vfrn beschiking}, maupuf! metqenai tindakantindalsan

tentang pengurusan (daden van beheeri rnenanda tangani atas nama

per$croan dan rnenghubungkan perseroan knpada pihak lain dan pihak lain

kepada per$f;roan dengan pengecualian untuk **^

a. Melakukan pinjam meminjam uang; ---------*----

b. Menrpertnnggungkan barang-irarang rnrllk perr,groan atao norna p€rseroan;

c. Menjuafhelikan atau mengalihkan harang-barnng tidak h*rgerak snrta

barang*barang nrilik per$erosft yang iazinurya tidak diperdngangknn q;leh

perser0an;
I

I
i
O" Bertindak sebagai borg/avalist pihak ketiga ,

krxero penguru$ harus b*rtindak brersama atau dengan pnrn*tujuan tertulin terlebih

- $elain uang aleh pen{lurus dimasukkan pula dalam perser$fin, u$aha,

pekerjaan, tenaga, waKu dan kecerda$annysf pemnsuknn rnana diterinta baik oleh

pers*roan.
**
vr' Adapun pasalpasal lainnya sebagaitercanturn dalam Anggaran lJasar [rerseroan
I
Berdasarkan At<ta tertanggal 13 {tiga belos} M*i 200? (dua rib* clua} Namcf: 56,
*
Yang dibuat dihadapan I(AIARINA DYANAWAil, Sariana llukum' Notaris di

Mojokerto, dinyakknn masih tetap berlaku rJan tidak Mengalami

perubahan.
$;.str s.-
Para pihak nret{atrtitr Lrahwa rnerekr rrrusirr-c rrrasirru adalah trerlrak serta
P)ft)l
s 1 'f*nd;l
f #il I el*ngern ini rnenjarnin juga hahw* it*entitas tliri, K*rtu P*rulutlulc {KI'P) dan
g
tY
f/l | *nu* surat-*urat yanel rtenda*ri panbuatan *kta irri y*rru rligrerlitratkari k*pada
>/
I *y*, Noteris adalnh nnh rJ*n lren*q nplhiln dikemudian hilri rlapat dihuktikan
I

I nalsui tidak lrcnar ateu tjdak berhak" ruaka para pihak sanagilp rnenanggilrig
1 nkifratnya st*uai tlengan kef.entuan perunclang-unc{angan yang hsrlakil seftil
I

I
I
rrrenrbebaskan saya llstaris tjari snrjala tuntutirrr tjan tluqatarn tlari pihak manapun

I - {}an para pihak rrrengakui tclah menrletahmi dan mnngerti sernta isi Akta ini,
I

I se*a nrenyatakan bnhwa merelm dnlanr keadaan sehat jaunani dnn nrhani pnda
I naat
^-^,..-^-"-^r-&--^--.--.
penandatanganan AktnArd- ini.
:^:

Vii. T'entang frer$eroan ini dan segala akihatnya pnrn pesero rnerrrilih tempat kediaman

I V*nrJ umuill dan telap di K*panit*raan Pnngadilan N*qeri Mnjnkerto"

NEMIKTA}ITAH AKTA TNX

- fjihuat dan ,limnikan di Mnjnkertn pada hari dan tanagal t*rsehut di aias dengan -

Nr:na S{IHAFJY$,11, Sarlnnn l'lukum, t*hir rli M,:;nknrtr:. p*cl* t;lnggal -"----""---""-.-..---

15 {linra belasi $epterrrber 1972 iserrbu sernbrlan ratus tuSuh puluh duaJ.

Warga Negara lnclonesia B*rlempat tinqcal di Kahr"r;:at*n F4*jr:k*rt<r

Kecamatan [turi, Deur S*n";nmgung, fRultun T'etangga (RT) CIl,

P,nkun Warga {PlA/} {.}4, $eEuai d*npan K,artu {-enda Pendueluk {KT p),

F{omor : 1?. 16. I I. 1 5ffiV2.A327ffi, clan"

f*lcona $ITT MASARIf-Ah{, l$hir di Moi*kert*, pnda fanggal 0L (satrr) Desemher lgs5 -
(serihru senbilan ratus delapan puluh linra). Wnrga Negara Indonesa.

S*rtempat tinggnl Kebup*ten Meljakerto, Kmanratan ,)atir*jc, tlesa $umengko,

Rukun Tetangga (RT) 001, Ftukun Warga (RW) flel""-

$esuai dengan ld*rtu l-anda Penduduk{}$P} Namor : ll51$0141J.lBStKi0?"

Ke.duanya Pegawai Kantor Notaris di Mojokerto, sebuciai s*ksi-saki"

- Setelah ukla ini oleh saya, Notaris bacakan kepada para penghadnp dan paara saksi,

tilakr segera akta irri ditanda tanqsrii *rleh uara ucnulr*tlap, saksi".biii$i lelsebut ili atas-
GNACB Y$ANETTA P{OHANAqH'
---!

NOTARIS DI VTOJOKERTO

dan saya, Notaris.

. fiil*ngsungkan d*ngan satu gantinn, sfrti.t t:tlrntan dnn t*npa tamhahan,.

- Minute akta initelah ditandatarrqani eJenclarr $*rnpurnn.

DTBHN"TKAI{ $f; BAGAT TUR$HAH

Nntaris di Mqriokerto

GR.ACE YEAI{ETTE FOHAI{, $}1,

i{orr:o-s, z L\/:r/aeg. Ferb. A}. gvy'Z0cg./i.{d. },{kt.

Pcda herr* !nJ-: ssilA$A, tanggal:12 1,ffi3 2009, alrta;frIt{AsUI{A}.7

BAli ?.uftLl3*$Ail A].IG$.ARA1{ nSE.*}? psRs.rimai; :1."_oli*it-,
SStfCrlJ-LT$RAtT 4iTCGOTA S]:RT.6
trfffiR " {s. fXGA BEIisATlnARA t', tertcnggel ? l,.te$ 2*.*9e !:!*r:Tor i g, d!.!ie *
luarl*an ol-eb : GF,ACg YndlETtE pG3I"{iT, 3*:'Je:::t }iulrur::, i,iotarfs ,',JIojolrcr*on
berkeCudulten dt Sr:oko, I{ai:upaten l{cjolecrto, (:i:ryf : Cp.eC?.*33.3*60A. *
0CI0) g TeI-eh dtcaft*rlra*. d.sLe;* *:f't*:: y*ns tolali dised*nle*i r^tx.ltuir ke;:er
luer *erseLr51 pada j{eper:j.teraar: FcngAd*J"an. :iegcrg i,{ojoi"r"*t-*o dll:cwah nei
m*:: r l5y'',r/F.e€. 3er'b.An. SV/20C$,/Fif.ll{ir*" t *******

mt{cADILAI{ I'ISGnRT LmJnKnRm S

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
BADAN PERIJINAN TERPADU DAN
PENANAMANMODAL
JL, RA. BASUNI NO. 14 TELP. 0321 - 382016
IT,IOJOKERTO 61361

SURAT rzrN USAHA PERpAGANGAN ( Slupl KECTL

NAMA PERUSAHAAN ..CV. TIGA BERSAUDARA''

NAMA PENANGGUNG JAWAB HERU PRASTIAWAN, ST

Dsn. Belahan RT02 RW01 Ds. Brayung Kec. Puri

ALAMAT PERUSAHAAN
Kab. Mojokerto

No. Telp lFax 0321 -7205520

KEKAYAAN BERSIH
Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah)
(tidak termasuk tanah dan bangunan)

KELEMBAGAAN Perdagangan Eceran Skala Kecil

Perdagangan Eceran Khusus Perlengkapan

KEGTATAN USAHA ( KBL| )
Rumah Tangga Lainnya DiToko-475-

BARANG / JASA DAGANGAN UTAMA ==Perdagangan Bahan Bangunan, Prltan Kantor,

Listrik, Mekanikal, Bangunan, Mesin, ATK, Komputer,
Meubelair, Perikanan Beserta Prltannya, Pertamanan,
Peternakan, Pembenihan, Pembibitan, Prltan
Perbengkelan, Percetakan, Barang Hasil Percetakan,
Setting Dan Hasil Sablon, Prltan Keselamatan Lalu
Lintas (Traffic Light, Rambu Jalan, Marka Jalan),
Perpipaan, Cleaning Service, Kend Bermotor Dan
Kend Tidak Bermotor Dan Dekorasi Rumah==

IZIN INI BERLAKU UNTUK MELAKUKAN KEGIATAN USAHA PERDAGANGAN DI

SELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA, SELAMA PERUSAHAAN MASIH
MENJALANKAN USAHANYA, DAN WAJIB DIDAFTAR ULANG SETIAP 5 (LIMA}
TAHUN SEKALI.

Dikeluarkan di : MOJOKERTO
PadaTanggal : 27'1,1g1 20j.3

KEPALA BADAN
TERPADU DAN
MODAL
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BRAYUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini kanni, Kepala Desa Brayung Kecamatan Puri Kabupaten
Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : H. HERU PRASTTAWAN, ST

2. Tempat i tanggal lahir : Mojokerto, 4 Juni 1980

3. Pekerjaan : Direktur CV. TIGA BERSAUDARA

4. Alamat : Dsn. Belahan RT : 02 / RW : 01 Ds. Brayung Kec. Puri
Kabupaten Mojokerto

Mempunyai Kegiatan Usaha sebagai berikut:

l. Namaperusahaan CV. TIGA BERSAUDARA
2. Alamat perusahaan Dsn. Belalran RT : 02 / RW : 0l Ds. Brayung Kec. Puri
Kabupaten Mojokerto
3. Nomortelepon a32t-7205520
4. Jenis Kegiatan Usaha Konfiaktor, Leveransir dan Perdagangan Umum

Benar - benar berdomisili diwilayah Desa Brayung Kecamatan Puri Kabupaten Mojokerto.
Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

25 Pebruai2014

a\
; q^\--*.r's*-z
"/,i\
\lnl4?aca,S.,:"#
 $?, $$?,933.3-{i?.00$
NPWP :

l:y,Ii6A B88$AUlAni
NAMA :

FEtariii
ALAMAT:
RT,00i 8t,00i BAArUIG TE F DAFTAR

PIXi l1-ut-luul
lAx . !t0J0[EF.T0

PERJIATIAN

' ffi ',.n"?l"*? ffi H;-Hh?tr#lu hilng,

"g.,"g.o
o MWPagardi canturnkan dalam hal berhubungan dengan dokumen
pcrpajekan.

'mH"Wi?;t?milH'ffiiril1,ff*Hffi
a Webait€ : hup: //www.pajak.go.id - kffi:
i-
"--
BERSAMA ANDA MEMBANGUN
EANGSA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PATAK
ITANTOR WILAYAH XII JAWA BAGIAN TIMLIB II
KANTOE PETAYANAI{ PAJAIT },TOJOKERTO

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

YEw'- LtlKy.r_,1r_JJltauz
No.:
'sl,'*"'
Sesuai dengan Pasal 2 ayat ( - ) UU No. 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum
1

dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan UU No. 16
Tahun 2000 dan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-161/PJ .l2OO'l
dengan ini diterangkan bahwa i

1. Nama
CV.TIGA EERSAUDARA

02 .007 .833 . 3-6CI2 .000

2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3. Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU)
52121 BANGUNAN JALAN,JEMBATAN DAT{ LANDA
SAN
ts!;LAftAN KI/KW iLlt)Zl UVL
4. Alamat
BRAYUI{G - PI.'FI
I(.AB.MOJOKERTO _ 61-3b3
5. Merk/Akronim
SWASTA
6. Status Modal Tunooa l
7. Status Usaha
x
8. Kewajiban Pajak PPh Pasal 4(2) Xf PPh Pasal 23
x
PPh Pasal 15 "l PPh Pasal 25
x
PPh Pasal 19
x PPh Pasal 21 *iI PPh Pasal 26
ppn Pasat 29
x PPh Pasal 22

telah terdaftar pada tata usaha kami.

Dengan terbitnya surat ini, maka dalam rAtqka *.ne,menuhi

/,Lvua- zuu z
hak dan kewajiban
perpajakan wajib mencantumkan NPWP sejak tanggal :

I"IOJOKERTO, 2I Mei 2002

Kantor
Seksi TUP
r.t?.r7-7::at!..-A2-gr&:.
{iii i ;,.., :,.... :.i:1.1,/4 (

HM MA-$IARDIE s, sE.
NIP. UbUUYl S'tJ

Reqister:0253196026
KRPDtP.4.2-00
 DEPARTEMEN KELIAI!-GAI.] REPI.IBLIK Ii{:noNESIA
DIR.EKTOR.AT JEN:DER.AL PA-TAK
KANTOR WiI,AYAH ;{I I JAWA BASIAN TIMIJF I I
KANTI-1R PELAYANAI.] PAJAK MOJOF,ERTT_I

ST-IR.AT PENGI-]KT-IHAN PENGT-ISAEA KENA PAJAK

Nc : PEM-{-l{-i104lWPJ. 12ll{p. {-i1(.}3 /20fi2

Sesuai dengan Pasai 2 ayar (2) r-II-I No 6 Tahrrn 1983 tenrang KetentLran i-lmum ca
Tata Cara Perpa. j akan sebnga imana. 'ie.ta.h d ir-rl--ah terakhi r clengan [-it-i nc!. 1
Ta.hun 2(-)(-l{-) cia.n Keputusan Direktcrar Jendernl Pajak i.Iomor tatrD*76 i iDT t1(11\1 rr-'r/ !

dengan ini dinyatalcan bahrva:

t hlamo ra\I TTfIA RTTPqAITTTADi

2. Nomor Pokok waj ii: Pa ja.k {NPWP) (_i2. ()07.831. 3-6i)2. t)i.i(_l
-?. Kiasif ikasi L,apangan t-lsaha il{lt_l) 5 2I21 - BANGI-]NA].J JAI.A].J. JEMBATAN:
q dili
DAN L
L iqmof BELAHAI.j RT,/F.W : (-l(-)2,/{-ir.r 1
^
BRAYT-JNG- PI-]RI
KAB.MC}JC}KEF,Ti] - 61.]63
5 . lr{erk,/Akron tm
6. Siatus Moda.i qivA c.i" d
7, Starr-rs {-isaha 'Trrncoa
r !-, lttf ts,Lr II
x. Kewa j i ban Pa; ak Ix] PPN t I PPnFh,t
L F,ocle Seri Faktr.rr Pajak Fk'aaFt\1 T
-4

iela.h dikr-rkuhka.n pada tata r_rsaha. kami seha.gai Pengnsaha. Kena. pajak.
Dengan rerbitn;,.a sr_rrat
ini, naka dalam me i aksa,nakan hak dan kewa j i han yang
berkenaa.n dengan PPN dan ppnBM v,'a j i lr mencantr.lmka.n i.lpWp se j ak
tengga I : 22-Lt5-zii(-]2
t t tK h !\u rl'tr-, \
ll .-.Ia!' ?3 MA 1 )lllt ,
q i a -k-qn '
tcr
qT
TI.lP

rI
!,
q
MATI'APT.TTE r-,,
lirr!!irr^r_!,r!
CT
!_'L,

u6{.i{_}11 15 i l
KP . PrtIP, 4 . -?-i_!(-1 .
 PEMERINTAH KABUPATB}{ MOJOKE RTO
BADAN PERIJINAN TERPADU DAN
PE1TANAMANMODAL
JL. RA. BASUNI NO. 14 TELP. 0321 - 382016
MOJOKERTO 61351

: TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV)
BERDASARKAN
UNDANG.UNDANG REPUBI.IK INDONESIA NOMOR 3 TAHUN 1982 TENTANG I'UAJIB DAFTAR PERUSAHAAN

NOMOR TDP BERLAKU S/D TGL PENDAFTARAN ULANG

L3L93!+7 O0436 07 APRIL ZOLB

PEMBAHARUAil KE 02

,,CV.TIGA
STATUS
NAMA PERUSAHAAN
BERSAUDARA'' TUNGGAL

NAMA PENGURUS/
PENATTIGGUNG ]AWAB HERU PRASTIAWAN, ST
Dsn.Belahan RT02 RW01 Ds. Brayung Kec. Puri
AI.AMAT PERUSAHAAN
Kab. Mojokerto

NPWP 02.007.833;3-602.000

NOMORTELEPON 0321 -7205520 FAX

KEGIATAN USAHA POKOK ==Perdagangan Bahan KBLI: 47528

Bangunan==

Dikeluarkan di : Moiokerto,
Pada Tanggal : 28 IVIEI 2OI3

PERIJIUAN TERPADU DAN

PENANAMAN MODAL
BUPATEN MOJOKERTO

\-*-/"4
t'*r*a! Drs. YOKO PRIYONO. M.Si
Pembina Tingkat 1
NtP ts660408't98701 1 0.n2
 r-1 nnnr-1 r-1r-1 nr-1 ;--1nn t
g PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
L-I
r'I
L-l
)I
BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAITIAN MODAL
r'l Jalan R.A. Basuni No, 14 Telp.382016
MOJ.gKERTO 61361

IZIN USAHA JASA KONSTRUK$I

(i I /sDtt / BANG.I I 416 -207.4 I 2014
Nomor : 640
il
(
rl Nama Perusahaan CV. TIGA BERSAUDARA
(i Alamat Kantor Perusahaan
( Dusun/ Jalan Dusun Belahan
( Kelurahanl Desa Brayung
RT. / RW. 002 r 001
Kecamatan Puri
Kabupaten ilofokerto
Propinei Jawa Timur
Kode Pos 6t363
5l Nomor Telepon 0321-510237, 7205520
il Nomor Faks
Nama Penanggung Jawab Utama Badan Usaha/ Direktur Utama/ Direktur:
Nama { H. HERU PRASTIAWAN,ST.
Nama 2
Nama 3
N.P.W.P. Badan Usaha 02.007.833.3-602.000
lzin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) ini berlaku untuk melakukan Kegiatan Usaha Jasa
ili_l Pslaksana di aeluruh wilayah Republik lndonesia.
Kualifikasi Kecil
{ Nama Penanggung Jawab Teknis ANDR,I PERIT'ANA FUTRA i-
t\
(i Nomor PJT-BU 2.1.022.1.66. { 3"259{ 80 tc
(l
1l Klasifikasi (tertera dilernbar belakang IUJK Naeional)
5i Berlaku sampai dengan tanggal 17 September 2017
LI)t
LI
(I
il Dikeluarkan di I llllojokerto
al pada tanggal : lg Juni 2014
1l
il
lt)l ALA BADAN
DAN PENANAMAN MODAL
\t
(
MOJOKERTO

cl

Plmbina Tk.l
)t
II
PI
'tHi . 19721008 199201 1 001

fl
iL-
tl l--l
tq
 1., 2
o
g''33
J
r;a:J
oo,
@
0)
TE
0,
3
x
!,
qEH
t-

6
(o
= (o o
c:, c,
!, ,i ^g Co
q,
:, :, N t, o,
g.
a. o c
J
o,
g o
o.
c o
o)
o!
!l
; ;5 ;
o
(,l E (/) l\) r(, N 6t o
b E'b Eb Pb F(-
bn c-
o0)
(- x
o {
=b
3A
co a
o Jo! xg,
=(,) =@ ='o
jo ou,
o' o,
o,
SJ
o
:l
-!
o(D
=$ =o)
qr! !T
g.o
J
0) -c cp
oo) m
9il
Jr
!u
o rx E v
>s r oo a
a=
c:
3-
(r=
0)
rf;EEilfi
ES oc
ca. E --?.
u,
ol
3
o
0rO
3:'
q,
fo
l_
g, t,
tr
cr
z
g) C
g
o, :i
,C
on = + 0*
=
=
g=€
5(_

xc
x
t,
s v

3 a EI 3x o o)
QA ox
+o
$= ^
3 $a qq fo r0t I
l\)
o
a
m9 x oa
€U'
g,
or=
qa s $E .$-H o
:,
o
-
L1
XC
o*
o
o
!
o
r
3
$
N

#
cx
0r:
*
TD
O' o (3
:'E
ilr E;
EI'
9. l0)
()3 5
'o
od
0J
$t3 @
tr(o
3C
!,
o
:'
(o
=aD
-'
+ + BE
= -or C
=
:
0)
(o
o:
:, 0)

&p
Jf,
aQ
o, :a
=O,
e
,

1
-
5
5 q$
E.s
Ca
s
_

E
cf
0)

6)
OT
aa
o::
50_
Ed
oij
8E E b qib' I o JO)
=J

>
I
s.*g-s o.
:
(o
:l

z9'
-$tgEg*lElfiEi,lI$E 3
o
'o
q,
F
o
.g

F$iraEi,radEsEI 5
o
xo
ll
qr

=
{
o
4
G}
e.
!
o
z 1\) I\) I\) NN) I$N
noii
I frr'-r
o oo() oo oa (,t
:8=
r JJO
rs(o (, (, OJ
{o
*i;!l
7
ro
n
1'
v
1C
nn
lCE on z
tt
A T
NtnorNcu o
r
z l\)@5{(oSc0
&oror(,(ocr@ o
o
r in-cr-@!oi,io\
(t)
()o(o(,(o(,ro
(roo)(,(o(oo t,
-o-o'obb-o-o !,
ooooooo
ooo(f,()oo
oooooao n
!,
()oooooo
-f fi E EE:EE
*E = g:.;,
;e
g
r gi3;i
iE r; i; s -.1
xo
o
!)
 .fi
g
ffi
{: l3
GJ
F
Tf s
{J:'
.:c
3 s
L ffi
(: i\
(] ,x)
.i*
ff
+,] =
L
-") 'fi] 5
dll
t: LN
*-i +
ffi q]
(h *1 $#) $(4
6l (r)
s -r, I;j; UJ
G&o
I
C:
(t, $s
t]} ,$
{r#
*tu L=
(u c{cL
!;.
{! i.* lC :t fii *d
'}3 j lrj -fr
&F id
- ::
q
ry
(} .;-'
fi
(1
":d

ti,-=(u
e'l t1i r-
q ^x
F, iti
rcLrl
#? =
"ta
ffiir- r$ f,i
c:
q :
*J t (].=
8,fi
s
fi
4fl :C U "ra:
ffi ;f}
;:f, d) * rr'.i

4 {$ {J
l::(0
ffi
>, Al
:,' i:jl Lj
q M
i0 fI
{:
4
ffi
E :5
3a ']* .,s il;
-*. ;
ftl
r-(
ad ffi
:F,
(fr
{o
ra
u5tr*.
t-: i'
n
Vffi ,;F cr d4
T
rl5 r::
!{t:
ljr

.)q
tl. *&&J
the
!:r'
I:J T
/!
ukr-J,
- d4
ur_
:r
;/ L; .-
{_)
"1',

.-,
., Fl -
,.*- :
.:'

# -L - ; .i"
\i^-; :i ffi f')
tE ry
- flJ L
*$H
\5
**-
(\
tl-'q
iii;
a:
!:
.J

as
.=J ii
-a ,* .t ti r 1n ;Y L) ! q-k
ffi {'f ti} d fi -- tr r-- F,.r
-"-::!ta
;l: :;. r- .
\l* Y ii} (r: *i'r +-rc=
Msk tr4n
+is
:r
FI
ffitrH triH**i*3 t1 = c': ;t; ir' i*
H
._v
ifi
(r, il:T t:N

e] !c rs
#iffi -
4 -i .-: a1
{,) {.i r.-r .I r
.sf; ffi*d d
i-,i:F:''d=,j f 6_) .--;
(-
*.- ^1 i'r rV r -t.

*N .; I r* A 3 tL
^, ;'a:']C-^
,!fur-l*llnr5.3 =i

ffi :* :P
u"3-flVqn['r.-1r! i;i fi5 l:
r.-,"+,ujr14
ZA !:
rli
'Jr;
iJ).::
t! .;
{n
r[
.J{ ::-m
u_
:-. #
tlr
= ikt"1'
;- iil -o

v.: :ri
fi) n-
Z?
J\) ffitt"-" h i: ,.,
nr]

<d? v)

3 il *r.;
-rr

YBE f=
el
Hn
-1
-j
-u t ^f)
!fr
.:
!F
;: l" ffi--
m--"iT
# tT -rt [: .l; fri I i,l
c_r x. r(li-i;; dr .;: il', .F
r4rd E t;0) fl;ffi
&
:lr
=PE
l]tiU tr fr-i:
Es"s E H Efir
i -u atff {: c_
;q:
ril ui
{,3 fl
fs ri
#n-:
rEfils
frm:u
s"c#';*;-;^
E-dH
F f(1 t# rtl r'!6
Cr!r 'r: *-;
-i-:..J--i-w{Y)+,ru
-() ;i F":-; r:-:s :-, *- l]} r:
Fr6.o
"?7d lfrI',:hn-;;Ya)
\{".1 i-- tt b
D!
,i ou
;7Uiri[r::j ^
7

\-+,*ry
-E-4AA
(ns,tu)N.lr 7".
ci !H ltr
41
.r
*
J)
ra ai! lL;
ozs 1n .44
i* iu i]]
=
dLo /r {t -LU
iJ.;
<il -l! !
:_ r:-
s3
t6 ;{- g: ifl rfls or
QO
*l
o ., rJo q- i4 i.J- u
a
s
5
;\" ,d ) "r iri
c
s
3
t. ,-ry:r
#1(,"-
&
C il#
d
q.w !! {4 {fi
sx
=.
Eso *f3C1 1:){3 /")-
{f{}c)(fn
(rl Ul F.*r *
(,f,
a tLr iaJ
E
o
=. dJ:

t-r {*
9..
e* ("- (}.. r* U=
!]J *) il; g) ftU ilJ /! W
sq. Lq fi :f (?l
[\ i\: &cyw4
,nS nf fiJ ::-aru,
T -n :ytu -T'I
q? s *.u
@Lt; F
t ffi
€ :i ltl GLM
5 .*l *) 'J|
/\ .i
r,)
U; /\
*tu fJ! a, ut, , EE
l ,"o $ *tn ;.4
-,; B
u-T
,", {n
oJ tri ),i 4J =:] EJ/kffi
@!fl,
E"G 6ffi
f**r,.i+r _r* ,rt
L] L' .P
a; tu= 3 Fq k
,,F
&
LLX' :" ai, t: AT
F F B { Ed
-. ffJ --
,ir /\
* '} *rJ
;-l /\ C
,n {#b
t-fi (n (?l
X"
(,i).

5
',,} < bfu
-T-
r,l (: (: -e #
k w
-&.
4i
g.m. 4
gr :]i"
qe
r*
q. ,.J, M

r0$ $ 'il
a
E. E. -
s -$
m
L
ia ve
il sl h- 9E
*l s.)
n = {r
#f@
w
= TJ
1T
U
;ry
:r :-
:r :} T]
IJ]
5
r c i ;4
=i' ,Ll_. ;(- tm
&
'r" ry $ .'s
dPrc
u, t:
55 fl
g,
:i {:r {J].
Jm
u
*:_
i:C iI ffip
"-+
C ]t (- :I ud ;.*
s :) t$
:J
hd
.F*
.}}-
(]fti 3 laEP @
i
S 3 f--t #* d&
--l
.J $ft]
br*
..r"
L-
*-r J
ffiF
J t:
5 (ft q' $-
u; r*
.t-" -r :f, tm%
g ,i

5 :,
Glf
-$t dA@
\#n
4 "
JU
...)

::i'
du -tu

(ft
T &iX da
$ri
ft
)ia
: q*d
@
q*) *&
uc
fll
sl g) -]
!/
:)
i(] {D

*
fr.1

-J
et
I

,ttt! 5
{:
:l X
=
g
E
Er
l}]
::,
$
C tl}
tu
s.)

!!!tl T