DEWAN PIMPINAN DAERAH

PERKUMPULAN USAHA TERPADU MASYARAKAT

KOTA/KABUPATEN .....................................
SK Kemenkum Ham AHU-0001949 AH.01.07.2019
Akta Notaris No. 6 Tanggal 22 Februari 2019

FORMULIR ANGGOTA BINAAN

No. 00………/BN/PUTMAS/KTA/......../2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Usaha :

No. Hp :

Alamat :

Dengan sebenar-benarnya menyatakan bahwa saya mengajukan permohonan menjadi anggota binaan
Perkumpulan Usaha Terpadu Masyarakat (PUTMAS) di DPD Kab/Kota ................................... dan saya
akan mentaati segala peraturan dan perundang undangan sesuai dengan Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga PUTMAS.

PAS
PHOTO

.................................. , ....................................... 2023

Mengetahui, Yang menyatakan,

Ketua DPD Kota/Kab. ...............................

Seretariat : Jl. F. Tendean Blok Cicadas No. 009 RT. 009 / RW.020, Kelurahan Dangdeur
Kecamatan Subang, Kabupaten Subang, Jawa Barat 41212
Email : dpp.putmas9@gmail.com
Contact : +6281221881661 F1