LAMPIRAN

LAMPIRAN
Pedoman Teknis Pelaksanaan
TPS 3R
Tempat Pengolahan Sampah
Reduce - Reuse - Recycle
LAMPIRAN
1
DAFTAR ISI LAMPIRAN
DAFTAR ISI LAMPIRAN ................................................................................................................... 2
FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL ................................... 5
A. FORMAT BERITA ACARA .................................................................................................... 20
FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA ...................................................................... 20
FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN ................................. 21
FORMAT 1.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR TPS3R ............................. 22
FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN........................................... 23
FORMAT 1.5. BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMBANGUNAN
INFRASTRUKTUR TPS 3R DARI KSM KE BALAI PRASARANAN PERMUKIMAN WILAYAH.... 25
B. FORMAT PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................. 27
FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS ...................................................................................... 27
C. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT ........................................................ 28
FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT ............................................................. 28
FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT .................................................................... 31
D. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA .................................................................................... 32
FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R .................................................................. 32
E. FORMAT LAPORAN ............................................................................................................ 40
FORMAT 5.1. LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN.................................. 40
FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I,dan II) .............................. 42
FORMAT 5.4. LAPORAN MINGGUAN................................................................................. 44
FORMAT 5.5. LAPORAN BULANAN .................................................................................... 45
F. FORMAT BUKU .................................................................................................................. 46
FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM ......................................................................................... 46
FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM ............................................................................... 47
FORMAT 6.3. BUKU OPERASIONAL KSM ........................................................................... 48
FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA .......................................................................................... 49
FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM............................................................................... 50
G. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN ............................................................................ 51
FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM ............................................................. 51
2
H. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN....................................................................... 54
FORMAT 8.1. HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN .................... 54
I. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH .............................................................................. 55
FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN ................................................................................... 55
J. FORMAT ISIAN SELOTIF ..................................................................................................... 56
FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA .................................................. 56
FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF ........................................... 57
K. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH ................................................. 63
FORMAT 11.1. METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH ........................................... 63
L. LAMPIRAN KALKULATOR PERHITUNGAN AREA PENGOMPOSAN ..................................... 67
M. LAMPIRAN PENGADAAN BARANG/JASA ........................................................................... 70
FORMAT 12.2. BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH, DAN SEWA ALAT ............. 71
FORMAT 12.3. DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT .................................. 72
FORMAT 12.4. UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA .................................... 74
FORMAT 12.5. SURAT PENAWARAN ................................................................................. 77
FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN.................................................................. 79
FORMAT 12.7. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA................................................ 80
FORMAT 12.8. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN .............................................. 81
FORMAT 12.9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ............................. 84
FORMAT 12.10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN ..... 84
FORMAT 12.11. BERITA ACARA PENGADAAN ................................................................... 86
FORMAT 12.12. SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA ......................................................... 87
DAFTAR SINGKATAN .................................................................................................................... 89
3
4
FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL
KOP KEPALA DAERAH

(BUPATI/WALIKOTA)
Nomor : Kab/Kota,.............2019
Sifat : Segera
Lampiran : ........lembar
Perihal : Surat Pernyataan Minat dan Kesediaan Menerima Hibah
Pekerjaan dari Dana APBN
KepadaYth.
Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian PekerjaanUmum dan Perumahan Rakyat RI
Jalan Pattimura No.20
di
JAKARTA
Pelaksanaan tahapan implementasi Strategi Sanitasi Kabupaten/Kota (SSK) merupakan bagian
dari Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) yang digalang oleh pemerintah pusat
dalam rangka mempercepat pembangunan bidang sanitasi dan pemenuhan capaian target UniversalAkses
(100-0-100).
Menindaklanjuti hal tersebut, bersama ini kami Pemerintah Kabupaten/Kota......menyatakan
berminta dan bersedia menerima hibah pekerjaan untuk pelaksanaan pembangunan sektor PLP, sebagai
berikut :
1. Kegiatan .....
2. Kegiatan.......
3. Dan seterusnya
Pemerintah Kabupaten/Kota.....akan menganggarkan biaya untuk melaksanakan kegiatan operasi
dan pemeliharaan kegiatan-kegiatan tersebut.
Demikian surat pernyataan minat dan kesediaan menerima hibah pekerjaan dari dana APBN ini kami buat
untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan memenuhi minat kami dalam mengikuti kegiatan yang
dimaksud. Demikian atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.
Kab/Kota ,................2019
BUPATI/WALIKOTA
Materai
Rp. 6.000
(Nama Jelas dan Lengkap)

Tembusan Yth. :
1. Direktur Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Ditjen Cipta Karya, Kemen PUPR
2. Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman Provinsi.......
3. Kepala Balai Prasarana Permuliman Wilayah ............
4. Bagian Aset Daerah Kabupaten/Kota......
5. Kepala Dinas dan/atau SKPD terkait......Kab/Kota........
6. Arsip
5
WALIKOTA/BUPATI........
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA (BMN)
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Menyatakan : Bersedia menerima hibah Barang Milik Negara (BMN) dari Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c/q Direktorat Jenderal Cipta Karya
berupa (terlampir) yang didirikan diatas tanah milik
PemerintahWalikota/Bupati....dan tanah tidak bermasalah yang sesuai
peruntukannya, tidak mengganggu Tata Ruang/Tata Kota
diKota/Kabupaten....dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Dibangun oleh : Balai Prasarana Permukiman Wilayah....
2. Sumber Dana : APBN Tahun Anggaran.....
3. Nomor DIPA : (terlampir)
Demikian surat pernyataan ini, sebagai kelengkapan persyaratan hibah aset Barang Milik Negara (BMN)
dari Pemerintah ke Pemerintah Daerah. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terimakasih.
................,........................2019
Walikota/Bupati........
...........................................
Tembusan Yth. :
1. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
2. Gubernur Provinsi......;
3. Direktur Jenderal Cipta Karya,
4. Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
5. Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman Provinsi....;
6. Kepala Balai Prasarana Permuliman Wilayah.........
7. Kepala BAPPEDA Kabupaten/Kota........
8. Kepala Dinas......Kabupaten/Kota.......
6
Lampiran Surat Minat TPS 3R.
Perhitungan biaya Operasional dan Pemeliharaan TPS 3R
I. Perhitungan Timbulan Sampah Perhari Dan Timbulan Sampah

20 Tahun
Dalam perencanaan operasional di TPS 3R terdapat parameter untuk
kapasitas pengelolaan sampah di TPS 3R. Pelayanan pengelolaan
sampah di TPS 3R sebanyak 200 KK. Untuk menghitung perhitungan
timbulan sampah yang dapat ditampung di TPS 3R (ƩTs) selama 20
tahun dapat menggunakan rumus dibawah ini:
ƩTS= ƩH x
……………………………………………......1
Keterangan:
ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)
ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari)
KJ = Kapasitas jiwa (jiwa)
TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari)
M = Massa jenis awal (liter/m3)
MS = Massa jenis sampah (ton/m3)
Contoh perhitungan ini mempunyai kapasitas pengelolaan sebesar 200
KK atau setara dengan 1.000 jiwa dan timbulan sampah perhari
sebesar 3 liter/jiwa/hari. Contoh parameter tersebut dapat digunakan
untuk menghitungan timbulan sampah selama 20 tahun, berikut
perhitungannya:
Timbulan Sampah (ƩTs) selama 20 tahun
ƩTS = ƩH x
= (365 hari/tahun x 20 tahun) x
= 7300 hari/tahun x 0,6 ton/hari

= 4.380 ton
Keterangan:
7
ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)
ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari)
KJ = Kapasitas jiwa (jiwa)
TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari)
M = Massa jenis awal (liter/m3)
MS = Massa jenis sampah (ton/m3)
II. Perhitungan Biaya Investasi
Biaya investasi adalah penempatan uang atau dana dengan harapan
untuk memperoleh keuntungan tertentu atas uang atau dana tersebut.
Komponen biaya yang termasuk kedalam biaya investasi adalah biaya
investasi bangunan dan biaya mesin. Untuk menghitung Biaya
Investasi (Bi) dapat menggunakan rumus dibawah ini.
BI = Hib + (Him x 2)
……………………………………………….......…….2
Keterangan:
Bi = Biaya investasi (Rp.)
Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)
Him = Harga investasi mesin (Rp.)
Contoh komponen-komponen yang termasuk kedalam biaya investasi
adalah sebagai berikut:
1. Investasi Bangunan TPS 3R Rp. 475.000.000,-
2. Umur teknis untuk bangunan adalah 20 tahun
3. Harga Mesin Pencacah di TPS 3R sebesar Rp. 25.000.000,-
4. Umur teknis untuk mesin pencacah adalah 10 tahun
Contoh komponen biaya yang termasuk kedalam biaya investasi TPS
3R terdiri dari penunjang kegiatan oprasional dari pengelolaan sampah
di TPS 3R. umur teknis bangunan dan umur teknis mesin berbeda,
oleh karena itu untuk umur teknis mesin disetarakan dengan umur
teknis bangunan sebesar 20 tahun dan biaya investasi mesin dilipat
gandakan. Berikut ini contoh perhitungan komponen biaya investasi
(Bi) tersebut.
BI = Hib + Him
= Rp. 475.000.000,- + Rp. (Rp. 25.000.000,- x 2)
8
= Rp. 525.000.000,-
Keterangan:
Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)
Him = Harga investasi mesin (Rp.)
III. Perhitungan Biaya Operasi-Pelihara-Rawat di TPS 3R
Operasional adalah suatu kegiatan dalam menciptakan atau
menambah kegunaan suatu barang atau jasa melalui perencanaan,
pelaksanaan, dan mengkoordinasikan faktor-faktor produksi untuk
mencapai tujuan dan sasaran tertentu. Biaya operasional merupakan
biaya yang dikeluarkan untuk barang atau jasa yang digunakan.
Pemeliharaan merupakan aktivitas menjaga peralatan dan mesin yang
digunakan untuk melaksanakan pekerjaan. Untuk menghitung Biaya
Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat menggunakan rumus dibawah ini.
Bop = Bo + Bp + Bbm + Bil
………………………………………………..…….3
Keterangan:
Bop = Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
Bo = Biaya operator (Rp.)
Bp = Biaya perawatan (Rp.)
Bbm = Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)
Untuk menghitung Biaya Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat juga
menggunakan rumus dibawah ini:
Bop = ( )+( )+(
……..….4
Keterangan :
GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)
JO = Jumlah orang (orang)
9
BP = Biaya perawatan (Rp.)
P = Presentase perawatan (%)
HI = Harga investasi (Rp.)
HB = Harga bahan bakar (Rp.)
KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)
DA = Daya pompa air (kw)
DL = Daya lampu (kw)
DK = Daya komputer (kw)
JP = Pemakaian (jam)
HL = Harga listrik (Rp./kwh)
Komponen yang digunakan untuk contoh perhitungan biaya operasi-
pelihara-rawat terdiri dari:
1. Biaya personel atau biaya operator menurut BPS untuk UMR DKI
Jakarta sebesar Rp. 3.100.000,-. UMR tersebut kemudian di
proyeksikan Rp. 3.441.000,- dengan menyesuaikan tingkat bunga
dan inflasi sebesar 11%.
2. Biaya perawatan sebesar 3% dari harga investasi mesin pencacah.
Biaya perawatan ditentukan dari rata-rata perawatan yang
ditetapkan sebesar 1% - 5%.
3. Jumlah operator di TPS 3R berjumlah 2 orang
4. Konsumsi bahan bakar mesin sebanyk 3 liter/hari
5. Harga bahan bakar Rp. 5.150,-/liter
6. Contoh biaya listrik Rp. 1.342,98/kwh
7. Contoh daya pompa air sebesar 0,15 kw
8. Contoh daya lampu penerangan sebesar 0,2 kw
9. Contoh daya komputer sebesar 0,5 kw
Biaya operasi-pelihara-rawat merupakan biaya yang dikeluarkan
selama operasional dari TPS 3R. Berikut ini adalah perhitungan dari
biaya tersebut.
Bop = ( )+( )+(
10
+
=( )+
)) + (
+
= Rp. 1.651.680.000,- + Rp. 225.570.000,- + Rp. 60.000.000,- + Rp.

57.842.149,-
= Rp. 2.045.092.149,-
Keterangan :
GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)
JO = Jumlah orang (orang)
BP = Biaya perawatan (Rp.)
P = Presentase perawatan (%)
HI = Harga investasi (Rp.)
HB = Harga bahan bakar (Rp.)
KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)
DA = Daya pompa air (kw)
DL = Daya lampu (kw)
DK = Daya komputer (kw)
JP = Pemakaian (jam)
HL = Harga listrik (Rp./kwh)
IV. Total Biaya dan Biaya Pengelolaan di TPS 3R
11
Berdasarkan perhitungan diatas, yang termasuk kedalam total biaya
adalah total biaya investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat serta total
biaya operasi-pelihara-rawat. Sedangkan total biaya pengelolaan yaitu
biaya pengelolaan dari biaya investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat
serta biaya pengelolaan dari biaya operasi-pelihara-rawat. Untuk
menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi
dan biaya operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus sebagai
berikut:
Bps =
…………………………………………….......…….5
Keterangan:
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)
Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya

investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat dapat juga menggunakan
rumus seperti dibawah ini:
Bps =
…....……………………..……...6
Keterangan:
Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
12
ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)
Untuk menghitung Biaya Pengengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya
operasi-pelihara-rawat saja dapat menggunakan rumus sebagai
berikut:
Bps =
………………………………………………......…….7
Keterangan:
Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)
Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya
operasi-pelihara-rawat dapat juga menggunakan rumus seperti
dibawah ini:
Bps =
…..…………...........................8
Keterangan:
Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)
Untuk menghitug Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem
Pembagian per-rumah (Bpr) dapat dihitung dengan rumus di bawah ini.
Bpr =
………………………….9
Keterangan:
13
Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah
(Rp./KK/bulan)
M = Massa awal (kg/ton)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (ton)
Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK)
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya
investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus
6 adalah sebagai berikut:
Bps =
= Rp. 575.364,-
Keterangan:
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem
Pembagian per-rumah (Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg.
Rumus yang digunakan untuk menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut
contoh perhitungannya:
Bpr =
= Rp. 51.783,-/KK/bulan
14
Keterangan:
(Rp./KK/bulan)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
Contoh perhitungan Biaya Pengumpulan Sampah (Bps) dengan biaya
operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus 8 adalah sebagai
berikut:
Bps =
= Rp. 455.500,-
Keterangan:
Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem

Pembagian per-rumah (Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg.
Rumus yang digunakan untuk menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut
contoh perhitungannya:
Bpr =
= Rp. 40.995,-/KK/bulan
15
Keterangan:
(Rp./KK/bulan)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
V. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan
Rumus Sederhana
Perhitungan biaya pengelolaan dengan menggunakan rumus sederhana
didapat dengan langkah-langkah dibawah ini:
a. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R = Rp. 455.500,-/ton sampah
b. Gaji Operator = Rp. 6.882.000,-/bulan
c. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R = Rp. 8.199.009,-/bulan
d. Proporsi gaji operator dalam biaya pengelolaan sampah TPS 3R
=
= 83,937%
Jika dikonfersikan terhadap jumlah sampah yang dihasilkan tiap KK
perbulan 0,09 ton sampah/KK/bulan
e. Biaya pengelolaan sampah (Bps)
= [(Bp x Potgo) + (Bp x Pgo x ( )] x Ts
= [(Rp. 455.500 x 16,063%) + (Rp. 455.500 x 83,937% x ( )]

x 0,09 ton
= [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)]
Keterangan :
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)
Potgo = Presentase operasional tanpa gaji operator (%)
Pgo = Presentase gaji operator (%)
UMR = gaji UMR (Rp/operator/bulan)
Ts = timbulan sampah tiap KK perbulan (ton/KK/bulan)
16
Biaya pengelolaan sampah (Bps) = [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)] ………...10
Rata-Rata UMR di Indonesia sebesar Rp. 1.997.819,- untuk

mengetahui biaya pengelolaan sampah dengan menggunakan rata-rata
UMR dapat menggunakan persamaan rumus 10. Rumus tersebut
merupakan rumus sederhana dari biaya pengelolaan sampah (Bps),
berikut perhitungannya:
1. Biaya pengelolaan sampah (Bps) = [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)]
= [(1 x 10-2 x Rp. 1997.819,-) +
6585,044)]
= Rp. 26.563,-
2. Timbulan sampah selama satu tahun (Tst) = Timbulan sampah
perhari (Tsh) x 365 hari/tahun
= 0,6 ton/hari x 365 hari/tahun
= 219 ton/tahun
Keterangan:
Tst = Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)
Tsh = Timbulan sampah perhari (ton/hari)
3. Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (Tsk) =
= 0,09 ton
Keterangan:
Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa)
17
4. Total biaya pengelolaan sampah (TBps) =
= Rp. 64.637.203,-/tahun
Keterangan:
TBps = Total biaya pengelolaan sampah (Rp/tahun)
Tst = Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)
Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)
VI. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan

Kalkulator Hitung Sederhana
A. Biaya
Perhitungan Dasar Perencanaan
Operasional Pengelolaan Sampah
- Dasar Perencanaan:
Biaya personel atau biaya operator mengikuti UMR DKI 3.100.000 orang/bulan
Biaya perawatan 3%
Jumlah operator di TPS 3R
Konsumsi bahan bakar bensin 2 liter/unit/hari
Konsumsi bahan bakar mesin 3 liter/unit/hari
Harga bensin Rp 6.550 /liter
Harga solar Rp 5.150 /liter
Contoh biaya listrik Rp 1.343 /kwh
Contoh daya pompa air 0,15 kw
Contoh daya lampu penerangan 0,2 kw
Contoh daya komputer 0,5 kw
Biaya Operasional ini dihitung hanya untuk kebutuhan tahun 2017

- Wilayah Pelayanan = 400 KK 1.600 Jiwa (Asumsi 4 Jiwa/KK)
- Volume Sampah yang diangkut = 3 liter/jiwa/hari 4.800 liter/hari 4,8 m3/hari Kapasitas Motor 2 m3
- Biaya pengangkutan Asumsi

Jumlah motor angkut 2 unit 1 Unit~2,5 m3
Kebutuhan Operator 4 operator
(1 unit ~ 2 operator)
Kebutuhan Bensin 5 liter/hari
18
B. Perhitungan Biaya Operasional & Pemeliharaan
Kebutuhan gaji operator 4 /orang/bulan x Rp 1.000.000 orang x bulan = Rp 4.000.000 /bulan
Kebutuhan biaya operasional motor angkut = Rp 879.940 /bulan
Kebutuhan bensin 5 liter/unit/hari x Rp 6.550 IDR/liter/unit/hari x hari = Rp 817.440 /bulan
Kebutuhan maintenance 3% per tahun dari biaya investasix Rp 25.000.000 : bulan = Rp 62.500 /bulan
Kebutuhan Pengolahan = Rp 476.575 /bulan
Kebutuhan bahan bakar mesin 3 liter/hari x Rp 5.150 IDR/liter/unit/hari x hari = Rp 401.700 /bulan
Kebutuhan maintenance mesin 3% per tahun dari biaya investasix Rp 29.950.000 : bulan = Rp 74.875 /bulan
Kebutuhan Air dan Listrik = Rp 29.680 /bulan
Kebutuhan Pompa Air 0,2 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 5.238 /bulan
Kebutuhan Lampu 0,2 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 6.983 /bulan
Kebutuhan Komputer 0,5 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 17.459 /bulan
Total Biaya OM Rp 5.386.195 /bulan

Rp 64.634.338 /tahun
Rp 65.000.000 per tahun
IURAN IDEAL (400 KK) Rp 13.465 KK/bulan
Rp 161.586 KK/tahun
19
A. FORMAT BERITA ACARA
FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN PROGRAM
TPS 3R
KABUPATEN/KOTA
Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat

Kantor ………………. Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di
jalan…………… telah dilaksanakan Seleksi Desa/Kelurahan dalam
rangka implementasi Program TPS 3R . Seleksi tersebut telah
dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif. Seluruh proses
seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh
masyarakat sendiri.
Seleksi Desa/Kelurahan tersebut telah diikuti oleh........(............)
Desa/Kelurahan, yaitu:
1. Desa/Kelurahan ................Nilai.........
4. dst
Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing
Desa/Kelurahan, maka telah disepakati bersama bahwa
Desa/Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan Program TPS
3R adalah Desa/Kelurahan ………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pimpinan Penilaian Seleksi Tenaga Fasilitator Lapangan
Desa/Kelurahan
(...................................................) (.................................................)
Mengetahui: SKPD Teknis terkait sektor

Camat Persampahan
Stempel basah
(...................................................) (.................................................)
20
FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI
PEKERJAAN
Nomor : ………………………..
Pada hari ini ………. tanggal ……………….. bulan ………… tahun
……….. (… –….–……) yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : ……………………
Jabatan : Asisten ………. Satker Pengembangan Sistem PLP Provinsi
…….
2. N a m a : ……………………..
Jabatan : TFL TPS 3R Teknis ………
3. N a m a : ……………..
Jabatan : TFL TPS 3R Pemberdayaan
Atas dasar Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …… tanggal ……….
untuk :
Pekerjaan : Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R.
Dusun/RT/RW : ………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………..
Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas
pekerjaan yang disaksikan oleh [nama ketua KSM] selaku Ketua KSM
“………….” dengan hasil bahwa pekerjaan sesuai kontrak tersebut
diatas telah dilaksanakan dengan prestasi sebesar: ….. %
(……………..persen).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah
berlaku setelah ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini,
dan dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang melaksanakan Pemeriksaan :
TFL 3R Teknis TFL Pemberdayaan Asisten …………..
Pejabat Pembuat
Komitment
Pengembangan PLP ……..
……………….. …………………………..
……………………….
Mengetahui/ Menyetujui NIP. …………………….
KSM “ …………….. “ SKPD Sektor Persampahan
……………………….. ………………….
Ketua KSM
21
FORMAT 1.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR
TPS3R
Nomor : ……………………
Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun

…………… (…–…-20…), yang bertanda tangan di bawah ini:
1 ………………………………. : Pejabat Pembuat Komitment

Pengembangan PLP …………..,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU.
2 ………………………………… : Kepala Dinas ___________

Kabupaten/Kota
……………………………., yang
beralamat di
Jl.…………………………..…………….,
selanjutnya disebut dengan PIHAK
KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana
tersebut di atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima
infrastruktur TPS3R terbangun melalui dana yang disalurkan oleh
Balai Prasarana Permukiman Wilayah ........) …… Tahun Anggaran
20…… Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan
Permukiman, Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat, berupa Tempat Pengolahan Sampah
(TPS) 3R.
Pasal 1
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang
inventaris/hasil pembangunan sebagaimana daftar terlampir.
Pasal 2
Dengan dilaksanakannya Serah Terima Infrastruktur TPS3R ini,
seluruh wewenang dan tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian,
pemeliharaan dan pengamanan barang inventaris/hasil pembangunan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih sepenuhnya dari
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara ini sebagai dasar administrasi penyerahan aset sesuai
peraturan perudangan yang berlaku.
22
Pasal 4
Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur
bersama–sama antara PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.
Pasal 5
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang
masing-masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (KESATU)

KEPALA DINAS KAB/KOTA………. PPK PENGEMBANGAN PLP
SATKER PELAKSANAAN
PRASARANA PERMUKIMAN ......
………………………….. ………………………………………
NIP. ………………. NIP. ……………………
FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN

Nomor : ……………………
Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun

…………… (…–…-20…), yang bertanda tangan di bawah ini :
1 ………………………………. : Kepala Dinas ……………….,

Kab/Kota ………… Provinsi
………….., selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.
2 ………………………………… : Ketua KSM …………, yang

beralamat di
Jl.…………………………..…………….,
selanjutnya disebut dengan PIHAK
KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana
tersebut di atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima
Pengelolaan, Pengoperasian, Pemeliharaan dan Pengamanan barang
inventaris bangunan sarana dan prasaranan TPS3R yang dibangun
melalui dana yang disalurkan oleh Balai Prasarana Permukiman
Wilayah ........) Provinsi …… Tahun Anggaran 20…… Direktorat
23
Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Direktorat
Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat, yang telah diserahterimakan sesuai Berita Acara No:
…………………….. kepada Dinas …………….. Kab/Kota ………………….
berupa Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R berbasis masyarakat.
Pasal 1
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang
inventaris/hasil pembangunan sebagaimana daftar terlampir.
Pasal 2
Dengan dilaksanakannya Serah Terima Pemeliharaan ini, seluruh
wewenang dan tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian,
pemeliharaan dan pengamanan bangunan sarana dan prasarana
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih sepenuhnya dari
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Serah Terima Pengelolaan ini bukan merupakan penyerahan aset,
kepengurusan atas barang yang diserahterimakan sebagaimana yang
dimaksud dalam Pasal 1 di atas tetap pada Dinas ……………….
Kab/Kota ……………….. Provinsi ……………………….
Pasal 4
Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur
bersama–sama antara PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.
Pasal 5
Berita Acara Serah Terima Pengelolaan ini dibuat dalam rangkap 3
(tiga), yang masing-masing mempunyai kekuatan yang sama untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (KESATU)

KETUA KSM …………………. KEPALA DINAS ..………..
KAB/KOTA …………………….
………………………….. ………………………………………
NIP. ……………………
24
FORMAT 1.5. BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR TPS 3R DARI KSM KE BALAI
PRASARANAN PERMUKIMAN WILAYAH....
N0 :……..
Pada hari ini ………………….. tanggal………………. Bulan………..
Tahun……………… (….-….-…..), yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ……………… : Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan
……………… Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman
…… Provinsi…. Berdasarkan surat keputusan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Nomor
:…….tanggal…., selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
2. ……………… : Ketua KSM……, Kabupaten/Kota……………yang

……………… beralamat. di ..................... Desa/Kelurahan…..
…… Kecamatan…….., Selanjutnya disebut dengan
PIHAK KEDUA
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya

disebut sebagai “Para Pihak”. Para Pihak dengan ini terlebih dahulu
menerangkan hal-hal sebagai berikut, bahwa :
1. Sebelum ditandatanganinya Berita Acara ini, Pihak Pertama dan
Pihak Kedua telah mengadakan suatu hubungan kerja sama
Pekerjaan berdasarkan:
a. Nomor dan Tanggal Perjanjian Kerja Sama (Kontrak):
…………………………………………………….
b. Nomor dan Tanggal Addendum Perjanjian Kerja Sama
(Kontrak) : …………………………………………………….
2. Perjanjian Kerja Sama (Kontrak) tersebut telah mewajibkan Pihak
Kedua untuk melakukan Pekerjaan berupa Pembangunan
Infrastruktur TPS 3R dan menyerahkan hasilnya kepada Pihak
Pertama.
3. Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap hasil Pekerjaan, dengan
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan No……………Tanggal………..
maka Pihak Pertama berkesimpulan bahwa Pihak Kedua telah
mengerjakan Pekerjaan tersebut sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama (Kontrak) .
25
Selanjutnya, untuk melaksanakan serah terima hasil Pekerjaan
diantara Para Pihak berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (Kontrak),
maka Para Pihak dengan ini sepakat bahwa:
1. Pihak Kedua dengan ini menyerahkan hasil Pekerjaan kepada
Pihak Pertama sebagaimana Pihak Pertama dengan ini menerima
dengan baik hasil Pekerjaan tersebut dari Pihak Kedua yang
berupa:
a. ……………………..
b. ……………………..
c. ……………………….
dsb
2. Dengan telah dilakukannya Serah Terima Hasil Pekerjaan
berdasarkan Berita Acara ini, maka dengan demikian kewajiban
Pihak Kedua untuk melaksanakan Pekerjaan dan menyerahkan
hasilnya sebagaimana ditentukan dalam Perjanjian Kerja Sama
(Kontrak) telah selesai dilaksanakan.
3. Berita Acara ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama (Kontrak).
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang
masing-masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan
Para Pihak
Pihak Pertama Pihak Kedua

PPK Pengembangan KSM …….
PLP.....….
NIP. Ketua KSM

……………………………….
26
B. FORMAT PAKTA INTEGRITAS
FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun
20…., dan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa/Kelurahan
………….., Kecamatan …………, Kabupaten/Kota…………, Provinsi ………..,
maka pada hari …… tanggal …………….… 20…., bertempat di ………...
Dengan ini atas nama masyarakat (dalam hal ini diwakili KSM) sebagai
pelaksana dan penanggung jawab TPS 3R dengan ini menyatakan dan
menyepakati yaitu :
1. Menerima dana Program TPS3R Tahun 20… dan sanggup
melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan petunjuk
dan tata cara pelaksanaan kegiatan TPS 3R.
2. Tidak melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses
pengadaan barang/jasa maupun selama pelaksanaan pembangunan
TPS 3R beserta peralatan pendukungnya.
3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa bangunan TPS 3R dan
peralatan pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang
sudah ditetapkan.
4. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan
dalam Pakta Integritas, maka sanggup menyelesaikan temuan secara
tuntas dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
jawab agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……., …………… 20…
Yang Membuat
Mengetahui, Kelompok Swadaya Masyarakat
Perrnyataan,
Desa/Kelurahan ………………
SKPD Sektor Persampahan
Materai 6000
………………….
………………….
Ketua KSM
Mengetahui :
TFL Pemberdayaan TFL Teknis Lurah …………………
………………… ………………… ……………….
Saksi – Saksi Wakil Masyarakat,

NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. …………………………….. ………………………… 1……………………
2. …………………………….. ………………………… 2……………..
3. …………………………….. ………………………… 3……………………
27
C. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT
FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT
[KOP BALAI PRASARANAN PERMUKIMAN WILAYAH.... PROVINSI ]
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM
TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN ………
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……….
SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN
LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI
Menimbang : a. Bahwa untuk pengalokasian dan pengelolaan

program TPS 3R agar dapat dilaksanakan secara
tertib, efisien, ekonomis, efektif, transparan dan
bertanggung jawab dipandang perlu menetapkan
Kelompok Penerima Manfaat.
b. Bahwa Kelompok Swadaya Masyarakat
sebagaimana tersebut dalam Surat Keputusan ini
dianggap layak sebagai Kelompok Penerima
Manfaat dengan mempertimbangkan Berita Acara
Seleksi Lokasi dan Surat Keputusan Pembentukan
KSM.
c. Bahwa untuk kepentingan tersebut, perlu
ditetapkan Surat Keputusan.
Mengingat a. Buku Tata Cara Penyelenggaraan Umum TPS 3R.
: b. Surat Pernyataan Minat keikutsertaan pada
Program TPS 3R Tahun Anggaran 20…. dari
………………….
c. Hasil skoring dari daftar panjang (long list) menjadi
daftar pendek (short list) Program Tempat
Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun Anggaran
20…… Kabupaten/Kota…………...
d. Hasil survei cepat dari daftar pendek (short list)
menjadi lokasi terpilih Program Tempat
Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun Anggaran
20…. Kabupaten/Kota…...
e. Keputusan Kepala Desa/Lurah ………. Kecamatan
……… Kabupaten/Kota ……… Nomor: ………….
tanggal ………. tentang Pembentukan Kelompok
Swadaya Masyarakat Program TPS 3R
28
Desa/Kelurahan …….. Kecamatan ……..
Kabupaten/Kota ……… Tahun 20…..
Memperhatikan:
Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan
Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ….. Tahun
Anggaran …… Nomor: …….. tanggal …………
Menetapkan :
Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat “………………..”
berkedudukan di Desa/Kelurahan ……… Kecamatan
……….. Kabupaten/Kota ……………., seperti terdapat
dalam lampiran keputusan ini merupakan Kelompok
Penerima Manfaat Program TPS 3R Tahun Anggaran
20…...
Kedua : Total nilai dana yang akan disalurkan kepada
Kelompok Swadaya Masyarakat “……………..” selaku
Kelompok Penerima Manfaat adalah sebesar Rp
………………. (………….. rupiah) yang akan dibayarkan
melalui transfer ke Bank …………. atas nama KSM
Ketiga : ……….. dengan nomor rekening …………
Kelompok Swadaya Masyarakat “……………..” bertugas
mengelola dana yang dialokasikan sesuai dengan
peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas
penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran
melalui Kepala Satker / PPK Pengembangan Sistem
PLP Provinsi …… dan menyampaikan laporan
pelaksanaan secara berkala.
Keempat : Biaya yang di akibatkan atas Program TPS 3R ini
dibebankan pada DIPA Satuan Kerja Pengembangan
Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi
…… Tahun Anggaran …… sesuai dengan yang
tercantum dalam DIPA Nomor: …… tanggal ………….
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan
sampai dengan berakhirnya Tahun Anggaran 20…..
dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana
mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini.
29
Keenam : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang
bersangkutan, untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
DITETAPKAN DI : ……………..
PADA TANGGAL : ………………
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ………..
......................…………………………
NIP. ………………………
Lampiran : Surat Keputusan PPK

……….. Balai Prasarana
Permukiman Wilayah....
Provinsi …….
Nomor : ……………………
Tanggal : …………………….
30
FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM
TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN
PENERIMA KABUPATEN
NO DESA/KELURAHAN KECAMATAN KETERANGAN
MANFAAT /KOTA
1 ……………….. …………… ……………… ………………
DISAHKAN OLEH DITETAPKAN DI : ……………..

KEPALA BALAI PRASARANA
PERMUKIMAN WILAYAH PADA TANGGAL : ………………
PROVINSI .....
PPK ………….
………………………… …………………………
NIP. ……………………… NIP. ………………………
DIKETAHUI OLEH
SKPD KABUPATEN/KOTA....
SEKTOR PERSAMPAHAN
…………………………
NIP. ………………………
31
D. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA
FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R
==============================================================
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN 20….
DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : PROVINSI :
32
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM TEMPAT PENGELOLAAN SAMPAH TPS 3R
NOMOR : ..................................
ANTARA
BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH....
PROVINSI.......
DENGAN
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
TENTANG:
PEMANFAATAN DANA PROGRAM
TEMPAT PENGELOLAAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN 20....
Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan
......................, tahun ....................., bertempat di …….. , yang
bertanda tangan di bawah ini:
NAMA : …………………..
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen …………………
ALAMAT : …………………………………………………..
INSTANSI : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………...
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
NAMA : ..........................................………………………
JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
“.............................”
ALAMAT : ..........................................RT/RW
…....................…Desa/Kelurahan
……………......Kecamatan………….......Kabupaten/Kota................
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Penerima Manfaat
Program TPS 3R selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
yang mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk
melaksanakan pemanfaatan dana dalam mendukung Program TPS 3R
dengan ketentuan sebagai berikut :
BERDASARKAN :
(1) Penetapan Penerima Manfaat Program TPS 3R
Nomor……………………..
(2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
33
Republik Indonesia Nomor 24/PRT/M/2016 Tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah di Direktorat
Jenderal Cipta Karya dan perubahannya;
(3) Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan perubahannya
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
(4) DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan
Lingkungan Permukiman Provinsi ……. Nomor: ………….. tanggal
……………..
(5) …………………………
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan
kontrak swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang
pembiayaannya melalui dana Belanja Barang Program TPS 3R, untuk
Desa/Kelurahan .................., Kecamatan ....................,
Kabupaten/Kota ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama adalah sebagai acuan dalam
melaksanakan Program TPS 3R .
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama adalah bahwa PIHAK KEDUA sebagai
penerima program harus melaksanakan kegiatan TPS 3R sesuai
dengan peruntukan dan tepat sasaran dengan berpedoman pada
petunjuk teknis.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA menyalurkan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima tugas pekerjaan dari PIHAK PERTAMA yaitu untuk
melaksanakan pekerjaan:
Nama Kegiatan : Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R
Lokasi Kegiatan : RT/RW..........Desa/Kelurahan ..........................
Kecamatan : ..........................
Kabupaten/ : ..........................
Kota
Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian Kerjsama atau Kontrak ini terdiri dari dokumen-
dokumen sebagai berikut:
(1) Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi:
- Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan;
- Lokasi dan ketersediaan lahan;
34
- Rencana Teknik Rinci (RTR);
- Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S;
- Rencana Kerja.
(2) Rekening Bank Kelompok Swadaya Masyarakat
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal
harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain
sejalan dan saling menunjang.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal
ditandatangani Perjanjian Kerjasama yaitu
tanggal......................sampai dengan tanggal …………….
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah
dilaksanakan kepada PIHAK PERTAMA serta dibuktikan dengan Berita
Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
Pasal 6
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan Program TPS 3R ini
berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama yang telah diperjanjikan.
(2) Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan
Pekerjaan adalah Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan,
yang memuat:
a. Catatan Harian, yang berisi tentang:
a.1 Jumlah tenaga kerja,
a.2 Jumlah bahan material yang digunakan,
a.3 Peralatan yang digunakan,
a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,
a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan
bahan,
a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan
dengan kegiatan dan lain sebagainya.
b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian,
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap termin pembayaran,
e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,
f. Notulen rapat-rapat/rembug warga,
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,
h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
35
Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta
dikonsultasikan lebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA bertanggungjawab apabila ada permasalahan
hukum akibat penyelewengan penggunaan dana oleh PIHAK
KEDUA, pengurangan mutu/kualitas atas bangunan dan atau
barang serta terjadi kegagalan manfaat.
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
(1) Sumber dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari
Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja
Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman
Provinsi …… Tahun Anggaran ……… Nomor DIPA:………. Tanggal
…………………..
(2) Jumlah dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp
............................ (terbilang
:.................................................rupiah).
Pasal 8
PEMBAYARAN
(1) Pembayaran dana dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara
bertahap, dari jumlah dana sebesar Rp ................ (terbilang :
.......................) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani,
dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang
disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Kabupaten/Kota ……..
dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank
……….Nomor Rekening : .............
(2) Pencairan dana oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap
sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat
persetujuan (contract sign) dari Balai Prasaranan Permukiman
Wilayah.... Provinsi ……...
(3) Tahapan pencairan dana diatur sebagai berikut :
a. Tahap I (70% dari nilai kontrak dana bantuan) apabila:
- Dokumen RKM telah diverifikasi dan disahkan oleh
Dinas/SKPD dan Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan
PLP Satker Pelaksana Prasarana Permukiman Wilayah ;
- SK penetapan penerima TPS 3R telah ada;
- Dana biaya awal operasional dan pemeliharaan telah
disetorkan sebesar 25% dari dana tunai (in cash) kontribusi
masyarakat.;
36
b. Tahap II (30% dari nilai kontrak dana bantuan) apabila:
- Progres pekerjaan fisik telah mencapai minimal 60%,
- Laporan pertanggungjawaban tahap I (dokumen pengadaan
barang/jasa, laporan fisik dan laporan penggunaan dana)
telah disampaikan kepada Satker PSPLP;
- Tambahan dana biaya awal operasional dan pemeliharaan
telah disetorkan sebesar 75 % dari dana tunai (in cash)
kontribusi masyarakat.
- Terbentuknya KPP;
- Tersusunnya dokumen Draft Rencana Operasional dan
Pemeliharaan (ROP) Alokasi Dana dan Rincian Jumlah
Bantuan Pemerintah
PASAL 9
PERUBAHAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas kesepakatan
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
Pasal 10
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure
adalah keadaan-keadaan diluar kekuasaan PIHAK KESATU atau
PIHAK KEDUA yang mengakibatkan PIHAK dimaksud tidak dapat
melaksanakan perjanjian ini yaitu :
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin ribut (topan),
kebakaran besar, banjir besar, tanah longsor dan wabah
penyakit;
b. Pemogokan umum, huru-hara, pemberontakan, perang dan
keadaan-keadaan lain;
c. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan
Moneter oleh Pemerintah
d. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA yang didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat
Keterangan Instansi yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK
PERTAMA.
(2) Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau Force Majeure
PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling
lambat 14 (empat belas) hari sejak kejadian/peristiwa tersebut.
37
Pasal 11
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana
sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan
PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini
dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan
mempertanggungjawabkan penggunaan dana yang telah digunakannya
serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK
PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Pasal 12
PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK
KEDUA sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka
akan diselesaikan secara musyawarah untuk memperoleh
mufakat.
(2) Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu
penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan
perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri
Kabupaten/Kota.............. sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
38
Pasal 13
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak
dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan
dari manapun dan dibuat dalam rangkap 6 (enam) yang kesemuanya
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Ketua KSM Pejabat Pembuat Komitmen
“...........................................” ………………………………..
…………………………………
........................................... NIP. …………………………….
Mengetahui
Balai Prasaranan Permukiman SKPD Kabupaten/Kota
Wilayah.... Provinsi………….. Sektor Persampahan
………………………………… …………………………………
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….
39
E. FORMAT LAPORAN
FORMAT 5.1. LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
KOP KSM ]
Nomor : …………
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen …………
………
Di ……………….
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : [nama ketua KSM]
Alamat : [alamat ketua KSM]
Jabatan : Ketua KSM “……………………………”
Desa/Kelurahan : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………
Melaporkan bahwa kegiatan Program TPS 3R telah selesai

dilaksanakan (kondisi 100%) dan telah dilakukan uji coba.
Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan
1. Realisasi Kegiatan dan Biaya ;
2. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan serta Kurva S Pelaksanaan
;
3. Gambar TPS 3R yang telah dibangun (Asbuild Drawing) ;
4. Laporan Pertanggungjawaban (LPj) Tahap I, Tahap II, Tahap III;
5. Berita Acara Uji Coba Peralatan;
6. Foto-foto pelaksanaan konstruksi (0% , 30%, 60%, 100%) ;
7. Foto pemberdayaan/sosialisasi kepada masyarakat.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan dukungannya diucapkan

terima kasih.
40
…………………, ............... 20………
Dibuat oleh
KSM “…………………………..”
Ketua,
(……………………………)
Mengetahui,
Lurah ……………… SKPD Kabupaten/Kota

Sektor Persampahan
(……………………..) (…………..……….)
TFL Teknik TFL Pemberdayaan
(……………) (……………………..)
41
FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I,dan II)
RPDB Termin ___________
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….
Jumlah Dana Bantuan Periode ini : Rp -

Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
No Uraian Laporan Kumulatif Biaya
Laporan Ini (Rp.)
Lalu(Rp.)
A BAHAN
Rp
1 Rp - - Rp -
Rp
2 Rp - - Rp -
Rp
3 Rp - - Rp -
Rp
4 Rp - - Rp -
Rp
5 Rp - - Rp -
Rp
6 Rp - - Rp -
Rp
7 Rp - - Rp -
Rp
8 Rp - - Rp -
dst
B Alat
Rp
1 Rp - - Rp -
Rp
2 Rp - - Rp -
Rp
3 Rp - - Rp -
C UPAH
Rp
1 Rp - - Rp -
Rp
2 Rp - - Rp -
3 Rp - Rp Rp -
42
-
Rp
4 Rp - - Rp -
D Operasional
Rp
1 KSM Rp - - Rp -
Rp
JUMLAH Rp - - Rp -
Saldo Kas Umum KSM Rp - (_________________________________)

Tanggal _____________
…………………….,………./…../………
Diperiksa Mengetahui Dibuat oleh
TFL Ketua KSM Bendahara KSM
(………………………) (………………….) (…………………)

[ KOP ]
CATATAN PADA HARI INI : LAPORAN HARIAN
Tgl / Bln / Th : Pengawas : Tim Pengawas

Hari ke : …. ( …………………………. )
Dari Pekerjaan : Pelaksana : Tim Pelaksana KSM ……
Satuan Kerja : PPLP Provinsi …….
BAHAN - BAHAN
TENAGA KERJA JUMLAH ( Orang ) Jenis Bahan yang Σ barang yang Σ barang ALAT - ALAT Pekerjaan Hari ini
didatangkan diterima yang ditolak ( Uraian Kegiatan dan Volume )
Jml Jml
Pelaksanaan Tk. Pipa
Mandor Pembantu
Kepala Tk. Batu Kepala Tk. Galian
Tk. Batu Tk. Galian
Pembantu Penjaga
Kepala Tk. Kayu Masinis
Tk. Kayu Tk. Masak Aspal
Pembantu
Kepala Tk. Besi
Tk. Besi
Pembantu
Kepala Tk. Cat
Tk. Cat
Pembantu
Kepala Tk. Pipa
Pekerjaan dimulai jam. . . . . . . . . . . . . . . Pagi sampai jam . . . . . . . . . . . . . . . . . Sore.
Sepenuhnya dapat
Hari dipergunakan untuk bekerja, karena :
Sebagian tidak dapat
CATATAN : Diperksa oleh : Dibuat oleh :

1. Lembar ke - 1 Untuk KSM N a m a : ………………. Nama :
2. Lembar ke - 2 Untuk TFL Jabatan : TFL 3R Teknis Jabatan : Ketua Tim Pelaksana KSM …
3. Lembar ke - 3 Untuk Satker
4. Lembar ke - 4 Untuk Arsip Tanda Tangan : Tanda Tangan :
43
FORMAT 5.4. LAPORAN MINGGUAN
44
FORMAT 5.5. LAPORAN BULANAN
45
F. FORMAT BUKU
FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
No
No Tanggal Uraian PENERIMAAN PENGELUARAN Saldo
Bukti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH - -
…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Disusun Oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara
(…………) ( ) ( )
46
FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
:
Nama KSM ………… Kec. : ………….
:
Desa/Kelurahan …………. Provinsi : ………….
No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
- - -
…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,

Bendahara
TFL Ketua KSM KSM
(…………) (……………) (…………)
47
FORMAT 6.3. BUKU OPERASIONAL KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………. Kec. : ………….
Desa/Kelurahan : ………… Provinsi : ………….
No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif
JUMLAH
-
…………………….,………./…../………
Bendahara
TFL Ketua KSM KSM
(………) (……………) (…………)
48
FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH
JUMLAH -
…………………….,………./…../………
Bendahara
TFL Ketua KSM KSM
(……………) (…………) (…………)
49
FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM
TPS 3R
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Tanggal Nomor Jumlah

No Nama Barang Keterangan
Pembelian Inventaris Unit
1
2
3
4
5
6
7
……….,………./…../………
Mengetahui, Disusun Oleh,

Ketua KSM Bendahara
( ) ( )
50
G. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN
FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………….. Kec. : …………

Lokasi :………… Kab/Kota :…………
1 SALDO AWAL
a. Kas Rp -
b. Bank Rp -
Jumlah saldo awal Rp -
2 PEMASUKAN
a. Transfer dari KPPN Rp -
b. Swadaya Tunai Rp -
c. Iuran Warga Rp -
d. Bunga Bank Rp -
Total Pemasukan Rp -
3 PENGELUARAN
a. Material/Bahan Rp -
b. Sewa Alat Rp -
c. Peralatan
d. Upah Rp -
e. Operasional Rp -
f. Adm Bank Rp -
g. Pajak Bank Rp -
Total Pengeluaran Rp -
4 SALDO AKHIR Rp -
a. Bank (……………………..) Rp -
b. Kas (……………………...) Rp -
Jumlah Rp - -
…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara
(………………) (………………) (…………)
51
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH
Pembayaran Upah : Periode _______ s/d _______________
RT/RW : Upah Kepala Tukang/Hari Rp -
Jenis Pekerjaan : Upah TK/Hari Rp -
52
Lokasi Kegiatan : Upah PK/Hari Rp -
Jenis
Kategori Hari Orang Kerja Jumlah
No Nama Kelamin Jumlah Upah Tanda Tangan
HOK
L P KT TK PK
1 Rp -
2 Rp -
3 Rp -
4 Rp -
5 Rp -
6 Rp -
7 Rp -
8 Rp -
9 Rp -
10 Rp -
11 Rp -
12 Rp -
13 Rp -
14 Rp -
15 Rp -
16 Rp -
17 Rp -
18 Rp -
19 Rp -
20 Rp -
21 Rp -
22 Rp -
23 Rp -
24 Rp -
Total 0 Rp -
Keterangan : Tanggal Pembayaran/_________________
KT : Kepala Tukang Mengetahui
TK : Tukang Ketua KSM Kepala Tukang
PK : Pekerja
L : Laki-laki
P : Perempuan (…………………,…) (…………………,…)
LAMPIRAN BUKTI TRANSAKSI
Kuitansi________________
No.____________________
Terima dari : __________________________________________________
Uang sebanyak : __________________________________________________
__________________________________________________
Untuk Pembayaran : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Rp._____________________ ____________,______/___/______
Yang Menerima,
(_____________________)
LAMPIRKAN
BUKTI TRANSAKSI PENDUKUNG
NOTA KONTAN / NOTA PEMBELIAN DARI TOKO / SUPPLIER
53
H. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN
FORMAT 8.1. HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI
PEKERJAAN
Lampiran : Berita Acara
Pemeriksaan
Prestasi Pekerjaan
Nomor : .....
Tanggal : .....
Balai Prasarana Permukiman wilayah… : Provinsi……………………….
Pekerjaan : Pembangunan TPS 3R
Lokasi :
Nomor Paket :
TA :
Mengetahui : Yang Melaksanakan

Menyaksikan / Pemeriksaan
Menyetujui Asisten Pelaksanaan
KSM ..... Balai Prasaranan
................. Permukiman Wilayah....
Ketua KSM .................
NIP. .........
54
I. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH
FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan di bawah ini,
Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Menyatakan bahwa nama yang tersebut di atas adalah Pemilik Tanah

yang berlokasi di ................................................, seluas
................................................ Berdasarkan akte No.
................................................
Berdasarkan rembug warga yang dilakukan pada hari .........., tanggal

.......... Bertempat di ............................ mengenai rencana pengelolaan
sampah di Desa/Kelurahan
........................................................................ Menyatakan bahwa
tanah tersebut dihibahkan untuk dipergunakan sebagai lahan TPS 3R.
Adapun penggunaan tanah tersebut diatas tanpa melalui penggantian
biaya, dan dipergunakan untuk waktu yang tidak terbatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, dan tanpa

paksaan dari pihak manapun.
..........,
....................,20..........
Saksi, Yang membuat pernyataan

1. ....................
2. .................... Materai 6000
3. ....................
4. .................... .........................
55
J. FORMAT ISIAN SELOTIF
FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA
Tempat Pengolahan Sampah Reduce, Reuse, Recycle (TPS 3R)
Nama : ............................................................................
Instansi : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Kab/Kota : ............................................................................
Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Ada Dinas yang menangani pengelolaan
sampah di Kabupaten/Kota.
Jika “Ya” sebutkan nama Dinas yang
dimaksud ...............
2 Kabupaten/Kota kami sudah pernah
melakukan kegiatan berbasis masyarakat.
Jika “Ya” sebutkan nama kegiatan yang
dimaksud ...............
3 Bersedia kontribusi in-cash untuk biaya
fisik sarana kantor dan fasilitator
4 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk
menjadi Pembina kelompok masyarakat
yang melakukan pengelolaan TPS 3R
5 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk
menjadi Pembina kelompok masyarakat
yang melakukan pengelolaan TPS 3R
6 Dinas Penanggung jawab bersedia bersedia
membuat program yang berorientasi pada
evaluasi dan monitoring pelaksanaan 3R di
Kabupaten/Kota
..............., 20..........
Mengetahui,
Bupati / Walikota ............... Kepala Dinas ...............
............................... ...............................
NIP. ....................... NIP. .......................
56
FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF
(SELOTIF)
FORM ISIAN SELEKSI LOKASI
PENGELOLAAN TPS 3R
Nama : ............................................................................
Instansi : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................
Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda
A. KRITERIA UTAMA
1 Apakah batasan administrasi lahan TPS 3R
dalam batas
administrasi yang sama dengan area
pelayanan TPS 3R
2 Apakah Status kepemilikan lahan milik
pemerintah atau
lainnya, dibuktikan dengan Akte/Surat
Pernyataan Hibah untuk pembangunan
prasarana dan sarana TPS 3R
3 Ada lahan untuk TPS 3R minimal 400 m2
4 Sudah pernah ada program lingkungan
B. KRITERIA PENDUKUNG
1 Berada di dalam wilayah permukiman
penduduk, bebas banjir, ada jalan masuk,
dan tidak terlalu jauh dengan jalan raya
2 Cakupan pelayanan minimal 200 KK
3 Ada tokoh masyarakat yang disegani dan
mempunyai wawasan lingkungan yang kuat
4 Penerimaan masyarakat untuk
melaksanakan program 3R merupakan
kesadaran masyarakat secara spontan
5 Masyarakat bersedia membayar retribusi
pengolahan sampah
6 Sudah memiliki kelompok aktif di
57
masyarakat seperti PKK, Kelompok/ forum-
forum kepedulian terhadap lingkungan,
karang taruna, remaja mesjid, klub jantung
sehat, klub manula, pengelola
kebersihan/sampah, atau KSM (Kelompok
Swadaya Masyarakat) yang sudah terbentuk.
Tools dalam Metode Selotif adalah :

1. Peta Desa/Kelurahan dengan menggambarkan kondisi
sampah dan pengelolaannya, permasalahan sampah yang
dihadapi yang dibuat oleh masing-masing Desa/Kelurahan.
Metode pembuatan peta Desa/Kelurahan adalah dengan
melakukan transect dan FGD.
2. Pelaksanaan Metode Selotif dengan menggunakan Tools :
I. Variabel Tingkat Partisipasi / Kesiapan Masyarakat (5 Indikator)
I. a. Indikator : Ketersediaan Lahan

Pilihan Skor
Tidak ada lahan di sekitar Desa/Kelurahan 1
Ada lahan hibah masyarakat yang bisa digunakan 2
Ada lahan Desa/kelurahan yang bisa digunakan 3
Ada lahan Pemda yang bisa digunakan 4
I. b. Indikator: Akses Jalan Menuju TPS 3R
Pilihan Skor
Ada akses jalan selebar gerobak sampah 1
Ada akses jalan selebar kendaraan roda 4 (empat) satu arah 2
Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah satu arah 3
Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah dua arah 4
I. c. Indikator : Iuran Bulanan per KK
Pilihan Skor
Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5.000,- 1
Bersedia membayar Rp. 6.000,- s/d Rp. 10.000,- 2
Bersedia membayar Rp. 11.000,- s/d Rp. 20.000,- 3
Bersedia membayar di atas Rp. 20.000,- 4
58
I. d. Indikator: Rencana Cakupan Layanan Persampahan
Pilihan Skor
Layanan persampahan untuk kurang dari 400 KK 1
Layanan persampahan untuk 401 KK - 500 KK 2
Layanan persampahan untuk 501 KK - 600 KK 3
Layanan persampahan untuk lebih 600 KK 4
I. e. Indikator: Pengelolaan Sampah dari Sumbernya
Pilihan Skor
Sampah hanya dikumpulkan dari sumber sampah (belum
1
dipilah)
Sampai 25% Masyarakat telah memilah sampah Rumah
2
Tangga
25% - 50% Masyarakat telah memilah sampah Rumah
3
Tangga
Lebih dari 50% Masyarakat telah memilah sampah Rumah
4
Tangga
II. Variabel : Kondisi saat ini Penanganan Sampah Lingkungan
II. a. Indikator: Skala Layanan pengelolaan sampah
Pilihan Skor
Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala
1
Desa/Kelurahan
Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala RW 2
Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala lebih dari 1
3
(satu) RT
Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala RT 4
II. b. Indikator: persentase sampah yang diangkut
Pilihan Skor
Sampai dengan 25 % dari jumlah KK yang dilayani tidak
1
terangkut
26 % s/d 50 % dari jumlah KK yang dilayani tidak
2
terangkut
51 % s/d 75% dari jumlah KK yang dilayani tidak
3
terangkut
Diatas 76% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 4
59
II. c. Indikator: Perlakuan pengelolaan sampah lingkungan
Pilihan Skor
Sudah tertangani menggunakan jasa swasta dan diolah 1
Sudah tertangani dan dibuang ke TPA 2
Sudah tertangani ditimbun dan dibakar 3
Sudah tertangani dan dibuang ke sungai 4
II. d. Indikator: Peraturan dan penerapan pengelolaan sampah
Pilihan Skor
Tidak ada peraturan Kabupaten/Kota tentang pengelolaan
1
sampah
Tidak ada peraturan Desa/kelurahan tentang pengelolaan
2
sampah
Ada peraturan Desa/kelurahan tentang pengelolaan
3
sampah tetapi tidak diterapkan
Ada peraturan Desa/Kelurahan tentang pengelolaan
4
sampah dan diterapkan
II. e. Indikator: Kelembagaan Pengelola Kegiatan / Program
Pilihan Skor
Belum ada KSM di Desa/Kelurahan 1
Ada KSM yang memiliki SK Lurah 2
Ada KSM yang memiliki Akte Notaris 3
Ada KSM yang sudah berbadan hukum 4
Cara pengumpulan data dalam Selotif
INDIKATOR CARA PENGUMPULAN ALAT OUTPUT

Kamera dan alat Surat status
IA Verifikasi data factual
tulis lahan
Koordinat,
IB Observasi data lapangan Kamera, GPS, Foto/film
dokumentasi
Foccused Group Metaplan, gunting,
IC Berita Acara
Discussion (FGD) plester
Foccused Group
Metaplan, gunting, Peta Sosial,
ID Discussion (FGD),
plester Berita Acara
Transect Walk
Foccused Group
Kertas plano, Peta Sosial
IE Discussion (FGD),
spidol Form isian
Transect Walk
IIA Foccused Group Kertas plano, Peta Sosial
60
INDIKATOR CARA PENGUMPULAN ALAT OUTPUT
Discussion (FGD), spidol Form isian
Transect Walk
Foccused Group
IIB Discussion (FGD),
spidol Form isian
Transect Walk
Foccused Group
IIC Discussion (FGD),
spidol Form isian
Transect Walk
Fotocopy
Kamera dan alat Peraturan
IID Verifikasi data factual
tulis Peta Sosial
Form isian
Kamera dan alat Surat status
IIE Verifikasi data factual
tulis KSM
Penskoran pada Varibel 1 (satu) di masing-masing Desa/Kelurahan (lokasi)
adalah kesepakatan Tim Selotif atas hasil (jawaban) kunjungan lapangan TW,
wawancara dan FGD di lokasi sedangkan pada penskoran variabel 2 di
masing-masing Desa/Kelurahan (lokasi) dapat diilustrasikan sebagai berikut:
Tabel Contoh Penghitungan Skor di Kelurahan-1
KELURAHAN-1
JAWABAN KETERWAKILAN SELOTIF ANALISA PENSKORAN
INDIKATOR
1 2 3 4 1 2 3 4 JUMLAH
VARIABEL I
IA transect walk 3 3
IB transect walk 3 3
IC 0 2 14 4 0 0.2 2.1 0.8 3.1
ID 0 0 16 4 0 0 2.4 0.8 3.2
IE 12 8 0 0 0.6 0.8 0 0 1.4
SKOR TOTAL VARIABEL I 13.7
VARIABEL II
IIA transect walk 4 4
IIB 0 3 4 13 0 0.3 0.6 2.6 3.5
IIC 0 0 12 8 0 0 1.8 1.6 3.4
IID bukti otentik 2 2
IIE bukti otentik 3 3
SKOR TOTAL VARIABEL II 15.9
61
Tabel Contoh Penghitungan Skor di Kelurahan-2
KELURAHAN-2
JAWABAN KETERWAKILAN SELOTIF ANALISA PENSKORAN
INDIKATOR
1 2 3 4 1 2 3 4 JUMLAH
VARIABEL I
IA transect walk 4 4
IB transect walk 3 3
IC 0 8 2 10 0 0.8 0.3 2 3.1
ID 0 15 3 2 0 1.5 0.45 0.4 2.35
IE 8 12 0 0 0.4 1.2 0 0 1.6
SKOR TOTAL VARIABEL I 14.05
VARIABEL II
IIA transect walk 4 4
IIB 0 4 13 3 0 0.4 1.95 0.6 2.95
IIC 0 0 8 12 0 0 1.2 2.4 3.6
IID bukti otentik 2 2
IIE bukti otentik 3 3
SKOR TOTAL VARIABEL II 15.55
Tabel Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Lokasi
Kelurahan-1 Kelurahan-1
No Variabel
∑ (N) T ∑ (N) / T Bobot Nilai ∑ (N) T ∑ (N) / T Bobot Nilai
I Kesiapan Masyarakat 13.7 20 0.69 60 41.1 14.05 20 0.70 60 42.15
II Kondisi Eksisting 15.9 20 0.80 40 31.8 15.55 20 0.78 40 31.1
TOTAL SKOR 72.9 73.25
62
K. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI
SAMPAH
FORMAT 11.1. METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH
Sesuai dengan petunjuk Standar Nasional Indonesia 19 – 3964 – 1994,
Cara pelaksanaan penelitian komposisi sampah adalah sebagai berikut
:
1. Pengukuran
Satuan komposisi sampah : % berat basah (asal)
a. Peralatan dan perlengkapan :
b. Timbangan (0-5) kg dan (0-100) kg.
c. Alat pengukur, volume contoh berupa bak berukuran (1,0m x
0,5m x 1,0m) yang dilengkapi dengan skala tinggi diganti dengan
ukuran gerobak yang diambil sampel sampahnya.
2. Ember plastik yang kuat dengan ukuran 40 liter salah satu diberi
skala ukuran.
3. Perlengkapan berupa alat pemindah (seperti sekop), sarung tangan
dan masker.
Cara pengerjaan :
a. Tentukan lokasi pengambilan contoh.
b. Tentukan jumlah tenaga pelaksana.
c. Siapkan peralatan.
d. Lakukan pengambilan dan pengukuran contoh timbulan dan
komposisi sampah sebagai berikut :
• Ukur dimensi gerobak/geledek sampah.
• Sampah dalam gerobak harus rata dengan sisi atas gerobak,
sehingga jika berlebih harus dibuang sebagian.
• Tumpahkan seluruh isi gerobak ke permukaan rata dan
bersih.
• Lakukan pemilahan sampah sesuai komposisinya (lihat
petunjuk pada lampiran).
• Timbang setiap komposisi dan catat beratnya.
63
PENCATATAN TIMBULAN DAN DENSITAS SAMPAH
HARIAN
Alamat Lokasi Sample : ................................................
Kriteria Sample : ................................................
Koordinat lokasi : ................................................
Hari/Tanggal Sampling : ................................................
Waktu sampling (pukul) : ................................................
Jumlah penghuni rata-rata : ................................................
Musim : ................................................
Ha Timbu Jumla Timbulan Berat Tinggi Densita Berat per

ri lan h Unit per kapita samp Sampah s kapita
ke- total (orang (l/org/hari) ah di Box sampah (Kg/org/h
1 (liter) )* * (kg) (cm) (kg/m3) ari)*
1
2
3
4
5
6
7
8
Ket: *) Dapat disesuaikan dengan jenis sample, misal hotel satuan unit nya bed
(tempat tidur)
64
PENCATATAN KOMPOSISI SAMPAH DI SUMBER
Penimbangan Berat
Kategori Jenis Nama Sumber :....................................................
Har Har Har Har Har Har Har Har
i-1 i-2 i-3 i-4 i-5 i-6 i-7 i-8
Sisa Makanan
Sisa
(Sayur/daging/bua
Makanan
h)
Daun
Daun/Tana
man Ranting
Kayu
Plastik Laku Jual
Plastik Potensi
Plastik Laku Jual
Plastik tidak laku
jual (residu)
Kertas Laku Jual
Kertas Potensi Laku
Kertas Jual
Kertas Tidak Laku
Jual(residu)
Besi/ Aluminium/
Logam Kuningan/
Tembaga/ Seng
Karet & Karet
Kulit
Kulit
Tekstil Kain
Kaca /
Gelas Kaca/Gelas
Buangan elektronik
(Batre, lampu)
B3
Medis
Pembalut
Lain-Lain Pampers (residu)
Catatan: Kategori Komposisi dapat disesuaikan dengan pengelolaan 3R yang

berlaku di daerah rencana
65
Pembagian sampah yang dapat di daur ulang seperti pada daftar isian
diatas adalah sebagai berikut :
66
L. LAMPIRAN KALKULATOR PERHITUNGAN AREA
PENGOMPOSAN
Kriteria Desain Aerator Bambu

Lebar Windrow: 2,5 - 3,5 m
Ketinggian maks: 1,75 m
Panjang: bebas
Langkah 1: Total volume pengomposan (m³):
Langkah 2: penentuan volume setiap windrow (m³):
Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m)
Luas area melintang tergantung pada konfigurasi, seperti:

- segi empat maka luas area = b x h
- 1/2 lingkaran maka luas area = 1/8 π h ²
- trapesium maka luas area = (a + b) x h/2
- segitiga maka luas area = 1/2 x b x h
Catatan: b = lebar dasar aerator

h = tinggi atau jari-jari windrow
a = lebar atas aerator bila bentuk trapesium
Bentuk Trapesium dianggap lebih stabil
67
Langkah 2: penentuan volume setiap windrow (m³):
Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m)
Luas area melintang tergantung pada konfigurasi, seperti:

- segi empat maka luas area = b x h
- 1/2 lingkaran maka luas area = 1/8 π h ²
- trapesium maka luas area = (a + b) x h/2
- segitiga maka luas area = 1/2 x b x h
Catatan: b = lebar dasar aerator

h = tinggi atau jari-jari windrow
a = lebar atas aerator bila bentuk trapesium
Bentuk Trapesium dianggap lebih stabil
Langkah 3: penentuan jumlah windrow (buah):
Langkah 3: penentuan jumlah windrow (buah):
68
Langkah 4: area yang dibutuhkan untuk windrow saja (m²):
Jumlah windrow (buah) x area setiap windrow (m²)
Untuk pembalikan rutin, maka diperlukan ruang untuk pergerakan manusia/alat berat
Sehingga area yang dibutuhkan untuk 1 unit aerator bambu adalah (m²) =
panjang setiap windrow (m) x lebar ruang pergerakan alat berat (m)
69
M.LAMPIRAN PENGADAAN BARANG/JASA
FORMAT NAMA FORMAT
Format Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan

Format Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan Sewa
Alat
Format Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Format Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa
Format Surat Penawaran
Format Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
Format Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan
Pemenang
Format Surat Pernyataantidak Menuntut Ganti Rugi
Format Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan
Pekerjaan
Format Berita Acara Pengadaan
Format Surat Perjanjian Kerja Sama
70
FORMAT 12.2. BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH, DAN
SEWA ALAT
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT
Pada hari ini ……………tanggal ……………bulan…………………tahun………….., kami
yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM………………Kelurahan/
Desa………………., Kecamatan……….Kabupaten……..Provinsi………telah melakukan
Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat pada …………………………………….
Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada
Pembangunan Program TPS3R di
Desa…………………Kecamatan………………Kabupaten………………Propinsi………
Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. …………………………….. ……………………………… ……………………………..
2. …………………………….. …………………………….. ………………………………
3 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
4 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
..........................., ..... ...................... .20.............
Mengetahui, Pelaksana Survey.

Ketua KSM........................ Seksi Perencanaan KSM
........................
(.................................................)
(.................................................)
71
FORMAT 12.3. DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT
KSM ………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten : ………………………..
Provinsi : ………………………..
Nama Harga
No. Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa Satuan (Rp.)
A. Upah
1.
2.
3.
4.
5. …………………. …………
B. Bahan Bangunan
1
2
3
4
5
6
7 ……. ……
C Bahan Perpipaan
1
2
3
4
5 ……….. …….
72
Kami yang melakukan Survey Harga :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ………………………… ………………………… ………………………
2. ………………………… ………………………… ………………………
3 ………………………… ………………………… ………………………
4 ………………………… ………………………… ………………………
5 ………………………… …………………………….. ………………………
Mengetahui:
TFL........................ Ketua KSM ........................
(..........................................) (..........................................)
73
FORMAT 12.4. UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA
UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA
Nama Kegiatan :___________________ Tanggal

:_____________
Sumber Dana :___________________
No Surat :____________________
Kepada :____________________
Bapak/Ibu yang terhormat,

1) Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk pekerjaan
di bawah ini : _______________________________________________(deskripsi
pekerjaan)
2) Untuk membantu anda dalam mempersiapkan penawaran harga, berikut
dilampirkan spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, dan gambar, form
untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak.
Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga
dan yang asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup
dan dialamatkan ke:
______________________________
______________________________
_______________________________
3) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang
responsive terhadap spesifikasi teknik. Evaluasi juga harus
memasukkan ongkos di luar barang, misalnya ongkos
pengangkutan barang.Tim pengadaan dapat melakukan koreksi
terhadap kesalahan aritmetik.
4) Masa Berlaku Penawaran: Penawaran harga yang anda ajukan harus
berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.
5) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap
spesifikasi, dan memberikan harga terendah, dan selanjutnya akan
menandatangani kontrak.
6) Supplier (pemasok/toko) yang mengundurkan diri dan menolak kontrak,
akan dikeluarkan dari daftar supplier (pemasok ) dari proyek ini
74
7) Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak
8) Penawaran harus dimasukkan paling lambat……..
9) Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:
________________________________
________________________________
Telephone : ____________________
Fax : ____________________
10) Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin,
apakah anda akan memasukkan penawaran atau tidak.
Hormat Kami
(Tim Pengadaan)
75
DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN
Nama Jenis
No. Satuan Volume Spesifikasi
Barang/Jasa
Catatan:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
76
FORMAT 12.5. SURAT PENAWARAN
SURAT PENAWARAN
................., .................. 20...

Nomor : ................................................
Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Konstruksi/Pekerjaan Berupa
........................................................
Kepada Yth.:
Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa
pada Satuan Pelaksana Program TPS3R.
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan
Barang/Jasa pada KSM dengan Surat Undangan/Pengumuman Nomor :
....................... ....................................... tanggal ........................., maka kami
yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………..………
Jabatan : ……………………………..………
Toko/Pemasok : ……………………………..………
Tahun didirikan atau Nomor : ……………………………..………

Ijin
Usaha (bila ada)
Alamat Toko/Pemasok : ……………………………..………
Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan

……………...............…………………….., dengan ini kami mengajukan
penawaran harga sebesar Rp. .......................,-
(...........................................................................), rincian harga dan surat-
surat pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian
pekerjaan selama ... (.........) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya
Surat Perjanjian Kerja.
77
Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung
sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap .......... (.............)
dan bermeterai cukup, untuk menjadikan periksa.
..................................... 20....
78
FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN
PEKERJAAN : ...................................
Harga Jumlah
No Nama Jenis Satuan Volume
Satuan Harga Spesifikasi
Barang/Jasa*)
(Rp) (Rp)
Total (Rp)
Dibulatkan (Rp)
Terbilang :
........................., ..................... 20....

TOKO/PEMASOK
Nama Jelas, Tanda Tangan

Jabatan
79
FORMAT 12.7. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : …………………………….
Tempat / tgl. Lahir : ……………………………..
Alamat Tempat Tinggal : …………………………….
Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) di

sekitar lokasi pekerjaan KSM : ..............................., yaitu :
N a m a (Toko/Pemasok) : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Tahun didirikan atau Nomor : ……………………………..……………
Ijin Usaha (bila ada)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup
dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan
tidak benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
........................., ..................... 20....
TOKO/PEMASOK
MATERAI
Rp 6.000,-
dan

Tanggal
Jabatan
80
FORMAT 12.8. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
BA. Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG
Nomor : ....................................
TENTANG :
PEKERJAAN : ..........................................
Pada hari ini ................tanggal ............ bulan .....................tahun ................,

bertempat di ................... ....................., telah melaksanakan rapat. Evaluasi
Penawaran dan Penetapan Pemanang untuk pekerjaan
........................................................................................................................
..................................................
Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan
Barang/Jasa, yang dihadiri oleh :
• Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa;
• Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan
mengambil dokumen Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok: ......................., Rp.......................................
b. Toko/Pemasok: ........................, Rp.......................................
c. Toko/Pemasok: ....................... , Rp......................................., dst
81
Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :
No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukan Penawaran sebanyak

...........
2 Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai
pukul .....s/d.....
Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak
...................
3 Penilaian/Evaluasi Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran,
Penawaran (Rangking maka diperoleh rangking hasil penilaian
Penawar) Penawaran sebagaimana terlampir.
4 Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran
yang masuk maka ditetapkan Pemenang
Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok :
.................................................... dengan harga
penawaran sebesar Rp. ...............................
Selanjutnya Pemenang segera melakukan
perjanjian kerja dengan pihak KSM.
Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah
penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh
Peserta yang hadir.
Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang

(Bahan/Alat/Pekerjaan) pada pukul ....................................
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini

dibuat dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua)
wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
82
TIM PENGADAAN BARANG/JASA
KSM : .............................
Kedudukan
No Nama Tanda Tangan
Dalam TIM
1. ................................. Ketua 1. ...............
2. ................................. Sekretaris 2. ...............

3. ................................. Anggota 3. ...............
4. ................................. Anggota 4. ...............
5. ................................. Anggota 5. ...............
WAKIL DARI CALON PEMASOK

1. Toko/Pemasok: ............................ 2. Toko/Pemasok : ..........................
Nama : ............................ Nama : ............................
Jabatan : ............................ Jabatan : ............................
Tanda Tangan : ............................ Tanda Tangan : ............................
83
FORMAT 12.9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI
RUGI
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Nama : ……………………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
Toko/Pemasok : …………………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : …………………………
Alamat Toko/Pemasok : ……………………………………….
Apabila toko/pemasok kami keluar sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan :
…………………………………… pada KSM : …………………………….., dengan ini
menyatakan, bahwa apabila terjadi perubahan gambar, spesifikasi teknis
maupun volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau karena
adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh pihak program TPS3R, maka
kami tidak akan menuntut ganti rugi baik secara administrasi maupun
materiil kepada Tim Pengadaan maupun KSM selaku pemberi pekerjaan ini
dan bersedia untuk dilakukan perubahan / amandemen kontrak.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
........................., ..................... 20....
TOKO/PEMASOK
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Tanggal
Jabatan
FORMAT 12.10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENYELESAIKAN PEKERJAAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
84
Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Toko/Pemasok : …………………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada):………………………......
Alamat Toko/Pemasok):………………………......
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok kami keluar sebagai
pemenang/pelaksana pekerjaan : ………………………………………… pada KSM
: …………………………….., maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan/
menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan
yang ada, selama ……… (………) hari kalender, terhitung sejak hari dan tanggal
ditandatanganinya surat perjanjian kerja.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
........................., ..................... 20....
TOKO/PEMASOK
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Tanggal
Jabatan
85
FORMAT 12.11. BERITA ACARA PENGADAAN
BERITA ACARA PENGADAAN
Pada hari ini………….tanggal……….bulan……..tahun…….Tim Pengadaan
Barang KSM …………………….….telah melaksanakan proses Pengadaan
Barang/Jasa…………….... dengan metoda………………….dengan tahapan
sebagai berikut :
1) …………………………..
2) ………………………….
3) ………………………….
4) …………………………..
…………………………….
Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
KSM……………………………………………
.
Tim Pengadaan
(……………………)
Ketua
86
FORMAT 12.12. SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA
Surat Perjanjian Kerja Sama
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama KSM :
Yang berkedudukan di :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko :
Yang berkedudukan di :
Jenis Usaha :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang
penyediaan/pengadaan barang dengan Pihak Kedua. Dan pihak Kedua
dengan ini menyatakan bersedian menerima kerjasama yang ditawarkan
Pihak Pertama
Pasal 2
Penyediaan/pengadaan barang yang diperlukan oleh keduabelah pihak
berupa …………………….… akan menjadi tanggung jawab Pihak kedua untuk
menyediakan sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK
PERTAMA.
87
Pasal 3
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama
……….. bulan terhitung sejak ditandatangai perjanjian ini.
Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja
untuk waktu tertentu sebelum waktunya berakhir, maka pihak yang
mengakhiri perjanjian kerja tersebut wajib membayar ganti rugi kepada pihak
lainnya sebesar sisa upah pekerja sampai waktu atau pekerjaan seharusnya
selesai, kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena alasan
memaksa/kesalahan berat pekerja.
Pasal 5
Pihak Petama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala
peraturan dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat
perjanjian kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan
apabila tidak dapat diselesaikan para pihak akan menyelesaikannya melalui
Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri …………………………….
Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan
memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan
dari siapapun bersama-sama menandatanganinya diatas kertas bermaterai
yang berlaku.
Dibuat di : ……………………………
Tanggal : ……………………………
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(…………..………………) (….......………..……..…)
88
DAFTAR SINGKATAN
3R Reduce, Reuse & Recycle
AD Anggaran Dasar
APBN Anggaran Pendapatan & Belanja Negara
ART Anggaran Rumah Tangga
ATK Alat Tulis Kantor
BAPPEDA Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
B3 Bahan Berbahaya & Beracun
C/N Carbon/Nitrogen
CSR Corporate Social Responsibility
RTR Rencana Teknik Rinci
TFL Tenaga Fasilitator Lapangan
KAK Kerangka Acuan Kerja
KK Kepala Keluarga
KSM Pelaksana Kelompok Swadaya Masyarakat Pelaksana
Konstruksi
KSM Pengelola Kelompok Swadaya Masyarakat Pengelola
KSO Kerja Sama Operasional
KPA Kuasa Pengguna Anggaran
KPPN Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
LKMD Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa
LP2K Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
LPD Laporan Penggunaan Dana
LSM Lembaga Swadaya Masyarakat
NPK Nitrogen, Phospor & Kalium
PKK Pembinaan Kesejahteraan Keluarga
PNS Pegawai Negeri Sipil
PP Peraturan Pemerintah
PPK Pejabat Pembuat Komitmen
PSPLP Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman
RAB Rencana Anggaran Belanja
RKB Realisasi Kegiatan dan Biaya
RKM Rencana Kerja Masyarakat
RPIJM Rencana Pembangunan Infrastruktur Jangka
89
Menengah
RPDB Rencana Penarikan Dana Bank
RT Rukun Tetangga
RW Rukun Warga
SATKER Satuan Kerja
SIKIPAS Sistem Komunal Instalasi Pengolahan Anaerobik
Sampah
SELOTIF Seleksi Lokasi Partisipatif
SK Surat Keputusan
SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah
SNI Standar Nasional Indonesia
SP2D Surat Perintah Pencairan Dana
SPK Surat Perintah Kerja
SPM Surat Perintah Membayar
SPP Surat Permintaan Pembayaran
SSK Strategi Sanitasi Kota
TFL 3R Tenaga Fasilitator Lapangan 3R
TPA Tempat Pemrosesan Akhir
TPS 3R Tempat Pengolahan Sampah 3R
UDPK Usaha Daur Ulang dan Produksi Kompos
90

LAMPIRAN - TPS 3R - 2019 - Print PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN - TPS 3R - 2019 - Print PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Teknis Pelaksanaan

KOP KEPALA DAERAH

(Nama Jelas dan Lengkap)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Perhitungan Timbulan Sampah Perhari Dan Timbulan Sampah

= (365 hari/tahun x 20 tahun) x

= 7300 hari/tahun x 0,6 ton/hari

= Rp. 1.651.680.000,- + Rp. 225.570.000,- + Rp. 60.000.000,- + Rp.

IV. Total Biaya dan Biaya Pengelolaan di TPS 3R

Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya

Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem

= [(Rp. 455.500 x 16,063%) + (Rp. 455.500 x 83,937% x ( )]

Rata-Rata UMR di Indonesia sebesar Rp. 1.997.819,- untuk

VI. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan

Biaya Operasional ini dihitung hanya untuk kebutuhan tahun 2017

- Biaya pengangkutan Asumsi

Total Biaya OM Rp 5.386.195 /bulan

Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat

Mengetahui: SKPD Teknis terkait sektor

Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun

1 ………………………………. : Pejabat Pembuat Komitment

2 ………………………………… : Kepala Dinas ___________

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (KESATU)

FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN

Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun

1 ………………………………. : Kepala Dinas ……………….,

2 ………………………………… : Ketua KSM …………, yang

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (KESATU)

2. ……………… : Ketua KSM……, Kabupaten/Kota……………yang

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya

Pihak Pertama Pihak Kedua

NIP. Ketua KSM

………………… ………………… ……………….

Saksi – Saksi Wakil Masyarakat,

Menimbang : a. Bahwa untuk pengalokasian dan pengelolaan

Lampiran : Surat Keputusan PPK

1 ……………….. …………… ……………… ………………

DISAHKAN OLEH DITETAPKAN DI : ……………..

NIP. ……………………… NIP. ………………………

Melaporkan bahwa kegiatan Program TPS 3R telah selesai

Demikian disampaikan, atas perhatian dan dukungannya diucapkan

Lurah ……………… SKPD Kabupaten/Kota

TFL Teknik TFL Pemberdayaan

Jumlah Dana Bantuan Periode ini : Rp -

Saldo Kas Umum KSM Rp - (_________________________________)

(………………………) (………………….) (…………………)

CATATAN PADA HARI INI : LAPORAN HARIAN

Tgl / Bln / Th : Pengawas : Tim Pengawas

Satuan Kerja : PPLP Provinsi …….

Pekerjaan dimulai jam. . . . . . . . . . . . . . . Pagi sampai jam . . . . . . . . . . . . . . . . . Sore.

CATATAN : Diperksa oleh : Dibuat oleh :

No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,

(…………) (……………) (…………)

No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif

(………) (……………) (…………)

No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH

(……………) (…………) (…………)

Tanggal Nomor Jumlah

Mengetahui, Disusun Oleh,

Nama KSM : ………….. Kec. : …………

Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,