Yth.
Kepala Daerah (daftar terlampir)
Di –
Tempat
Direktur Sanitasi
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Cipta Karya (sebagai laporan)
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman
3. Kepala Subdirektorat Perencanaan Teknis Sanitasi, Direktorat Sanitasi
4. Kepala Subdirektorat Wilayah I, Direktorat Sanitasi
5. Kepala Subdirektorat Wilayah II, Direktorat Sanitasi
6. Kepala Subdirektorat Wilayah III, Direktorat Sanitasi
Lampiran Surat No.: CK 0603-CL/465
Tanggal : 2 Juli 2021
Lampiran 2. Jumlah Lokasi Calon Penerima Program TPS 3R Reguler TA. 2022
Catatan :
Bagi Kabupaten/Kota yang belum terdata lokasi prioritas pada tabel di atas, dapat
mengusulkan calon lokasi yang akan diverifikasi oleh BPPW (sesuai dengan RC).
Lampiran Surat No.: CK 0603-CL/465
Tanggal : 2 Juli 2021
CONTOH SURAT
MINAT
KOP KEPALA DAERAH
(BUPATI/WALIKOTA)
Nomor : Kab/Kota,.............2021
Sifat : Segera
Lampiran : ........berkas
Perihal : Surat Pernyataan Minat
Yth.
Direktur Sanitasi
Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
Jalan Pattimura No.20
di
JAKARTA
Demikian surat pernyataan minat dan kesediaan menerima hibah pekerjaan dari dana
APBN ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan memenuhi minat kami dalam mengikuti kegiatan
yang dimaksud. Demikian atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.
Kab/Kota ,................2021
BUPATI/WALIKOTA
Materai
Rp. 10.000
Tembusan :
1. Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman Provinsi.......
2. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah ............
3. Bagian Aset Daerah Kabupaten/Kota......
4. Kepala Dinas dan/atau OPD terkait......Kab/Kota........
5. Arsip
Lampiran Surat Minat
1 2 3 4
A. Kependudukan
Lengkapi dengan Lampiran
1 Zona SSK Ada/Tidak ada*) SSK yang menunjukkan
status kerawanan sanitasi
Diisi dengan data kepadatan
2 Kepadatan Penduduk …………………….
penduduk
B. Data Lahan
Cantumkan koordinat lahan
Luas Lahan (minimal 200 m2) dengan Ada/Tidak ada*)
1 dan lengkapi dengan Foto
lebar minimal 10 m Titik koordinat: ……....
visual
2 Jarak ke Akses Jalan …………. m Lengkapi dengan Foto visual
3 Potensi Sumber Air Bersih Ada/Tidak ada*) Lengkapi dengan Foto visual
4 Jarak Akses Tiang Listrik Terdekat (m) …………. m Lengkapi dengan Foto visual
5 Jarak Drainase/Saluran Air Terdekat (m) …………. m Lengkapi dengan Foto visual
Jarak Lahan dari Permukiman Terdekat …………. m
6 Lengkapi dengan Foto visual
(m)
7 Tingkat Kerawanan Banjir Rawan/Tidak rawan*) Lengkapi dengan Foto visual
Ada/Tidak ada*) Lengkapi dengan copy
8 Status Kepemilikan Lahan
Legalitas Lahan
9 Tingkat Kematangan Lahan Ada/Tidak ada*) Lengkapi dengan Foto visual
C. Regulasi dan Program Inovasi Persampahan
Peraturan Daerah terkait Pengelolaan Ada/Tidak ada*) Diisi dengan nomor Perda
1
Sampah Nomor: …………… Pengelolaan Sampah
Program Inovasi Pengelolaan Ada/Tidak ada*) Diisi dengan jenis program
2
Persampahan Program: …………. inovasi yang dilakukan
D. Rencana Komitmen Pemda
Ada/Tidak ada*)
1 Dukungan Teknis (Sarana Prasarana)
Berupa: …………….
Ada/Tidak ada*)
2 Dukungan Non Teknis Diisi dengan keterangan
Berupa: …………….
pendukung
Ada/Tidak ada*)
3 Bantuan Operasional
Berupa: …………….
4 Pelayanan Residu ke TPA Sampah Ada/Tidak ada*)
Keterangan:
*) : pilih salah satu
Form Checklist ini mohon dilengkapi/diisi untuk setiap calon lokasi yang diusulkan
Tabel Isian Data Pendukung
Luas Kepemilikan
Kabupaten/ Desa/ Jarak Lahan
No Kecamatan Kepadatan Lahan Tanah Jarak Akses Jarak Drainase/ Tingkat Tingkat
Kota Kelurahan Zona Potensi Sumber dari
Penduduk Calon (Tanah Tiang Listrik Saluran Air Kerawanan Kematangan
SSK Air Bersih Permukiman
(jiwa/Ha) Lokasi Desa/Tanah Terdekat (m) Terdekat (m) Banjir Lahan
Terdekat (m)
TPS 3R Pemda/Hibah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
dst
Keterangan :
- Kolom 1, diisi dengan nomor urut lokasi
- Kolom 2, diisi dengan nama Kabupaten/Kota
- Kolom 3, diisi dengan nama Kecamatan
- Kolom 4, diisi dengan nama Desa/Kelurahan
- Kolom 5, diisi dengan keterangan zona SSK (Merah/Orange/Kuning/Hijau), dilengkapi data dukung Dokumen SSK
- Kolom 6, diisi dengan data kepadatan penduduk (jiwa/Ha)
- Kolom 7, diisi dengan keterangan luas lahan calon lokasi TPS 3R (panjang (m) x lebar (m))
- Kolom 8, diisi dengan status kepemilikan tanah (dilengkapi data dukung sertifikat kepemilikan tanah)
- Kolom 9, diisi dengan potensi sumber air bersih: “Ada” atau “Tidak ada”
- Kolom 10, diisi dengan jarak lahan ke akses tiang listrik terdekat (m)
- Kolom 11, diisi dengan jarak lahan ke drainase/saluran air terdekat (m)
- Kolom 12, diisi dengan jarak lahan dari permukiman terdekat (m)
- Kolom 13, diisi dengan tingkat kerawanan banjir: "Rawan" atau "Tidak Rawan"
- Kolom 14, diisi dengan tingkat kematangan lahan, dibuktikan dengan melampirkan dokumentasi visual lahan
Format surat minat beserta lampirannya dapat diunduh melalui tautan https://bit.ly/FORMAT_PEMDA
Lampiran Surat No.: CK 0603-CL/465
Tanggal : 2 Juli 2021