PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN DONOMULYO
DESA DONOMULYO
Alamat Kantor : Jln Raya Donomulyo No : 62, Kode Pos 65167

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………………..2020

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : SARIP SARIYONO
Alamat : Rt 03 Rw 01, Mulyosari, Donomulyo.
NO. NIK :
Jabatan : Kepala Desa Donomulyo

Bertindak selaku kepala Desa Donomulyo Kecamatan Donomulyo, Kabupaten Malang, yang
mewakili Pemerintah Desa Donomulyo, dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya,
bahwa tanah dengan Nomer SPPT : ……………………… yang berlokasi di Desa
Donomulyo. Kecamatan Donomulyo Kabupaten Malang ( GPS LU ………; LS………..),
seluas kurang lebih 1400 meter persegi dengan batas-batas :Utara Tanah kas Desa Timur
Sungai Barat Tanah Kas Desa Selatan ………………….Adalah Tanah Kas (aset) Desa
Donomulyo , dengan ini menyatakan Tidak Keberatan Tanah tersebut Dibangun untuk
Tempat Pengolahan Sampah Terpadu (TPST) Reduce Reuse Recycle (3R) guna
mengelola sampah desa guna mendukung terciptanya kebersihan di desa dan tidak akan
melakukan gugatan untuk pembongkaran bangunan TPST3R yang telah dibangun melalui
dana APBN atau pun APBD.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan rasa taggung jawab, untuk dipergunakan
sebagai mana mesinya

Malang, ………………2020

Yang Penyataan
Menyetujui/ mendukung Pemanfaatan
Kepala Desa Donomulyo
Tanah KasDesa

Ketua BPD
Materai 6.000
Desa Donomulyo

( SARIP SARIYONO )
( SUYANTO )

Perwakilan Tokoh Masyarakat

Desa Donomulyo

(…………………………….)