SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN

Yang bertanda tangan/memberi cap jempol dibawah ini :

Nama : RASNI RAHMAN

Umur : 21 Tahun

Bertempat tinggal : Dusun Rante Mario

Menerangkan dengan dan kesanggupan untuk diangkat sumpah, bahwa mengenai tanah milik
Indonesia.
Kohir/ Surat Pajak nomor : 73.17.020.013.007-0189.0 Persil Nomor ..........................
Luas : 4.333 m2 (.................Ha).
Terletak Di :
 Desa : BINTURU
 Kecamatan : LAROMPONG
 Jalan/Blok : Dusun Rante Mario

Belum mempunyai sertifikat/ sertifikat sementara dan menyatakan pula bahwa tanah milik
Indonesia tersebut adalah betul milik Saya serta berbatasan seperti berikut :

 Sebelah Utara : Ruse

 Sebelah Timur : Sunardi
 Sebelah Selatan : Sunardi
 Sebelah Barat : Cappi

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai mana mestinya untuk dapat dipergunakan dimana
perlu dan sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan pernyataan ini tidak benar.

Mengetahui atas kebenarannya Binturu, 03 Agustus 2021

Tersebut diatas yang bertanda tangan/cap jempol
Kepala Desa Binturu
Materai
10.000

UDIN RASNI RAHMAN

Mengetahui dan menguatkan

Camat Larompong

RIDWAN PALLAWA, S.Pd

Pangkat : Pembina
NIP : 19641110 198603 1 038
 SURAT KETERANGAN KEPALA DESA DAN CAMAT
(menurut PP 10/1996)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : UDIN
 Kepala Desa : BINTURU
 Kecamatan : LAROMPONG
 Kabupaten : LUWU

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Tanah di : Dsn. Binturu
Kohir/ Surat Pajak nomor : 73.17.020.013.007-0189.0 Persil Nomor ..........................
Luas : 4.333 m2 (.................Ha) terletak di :
 Jalan : Dusun Rante Mario
 Desa : BINTURU
 Kecamatan : LAROMPONG
Batas : Panjang Tanda tangan
 Utara : Ruse ...............m ...................................
 Timur : Sunardi ...............m ...................................
 Selatan : Sunardi ...............m ...................................
 Barat : Cappi ...............m ...................................

 Nama : RASNI RAHMAN

 Warga Negara : INDONESIA
 Pekerjaan : PETANI
 Alamat : Dusun Rante Mario
 Tanda Tangan : ..............................................
 Surat Bukti Hak : ..............................................

Sampai waktu ini masih tertulis atas nama pemilik tersebut diatas dan tidak ada sengketa mengenai
haknya, maupun batas tanahnya dan belum mempunyai sertifikat/ sertifikat sementara atas tanah
tersebut diatas.

Binturu, 03 Agustus 2021

Mengetahui dan menguatkan Nomor :603.B/BTR/ VIII/2021

Camat Larompong Kepala Desa Binturu

RIDWAN PALLAWA, S.Pd UDIN

Pangkat : Pembina
NIP : 19641110 198603 1 038
 SURAT KETERANGAN
(untuk memenuhi PP10/1981 dan PMA Nomor 2/1962)
Nomor : 603.A/BTR/ VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UDIN
Jabatan : KEPALA DESA BINTURU
Kecamatan : LAROMPONG
Kabupaten : LUWU
Menerangkan bahwa orang yang bernama : RASNI RAHMAN
Umur : 21 Tahun, Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan : PETANI
Bertempat Tinggal Di Desa/Kelurahan : Dusun Rante Mario
Kecamatan : LAROMPONG
Kabupaten : LUWU
Tanah Bekas milik : Adat/Tanah Negara yang tercantum pada surat pendaftaran/ pajak hasil
bumi / Petok D Nomor : 73.17.020.013.007-0189.0
Luas seluruhnya : 4.333 m2 (Ha) merupakan tanah : Perumahan/Pertanian, TerletaK Di :

Desa : BINTURU
Kecamatan : LAROMPONG
Kabupaten : LUWU

Dengan batas pada :

 Sebelah Utara : Ruse

 Sebelah Timur : Sunardi
 Sebelah Selatan: Sunardi
 Sebelah Barat : Cappi

Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan persengketaan dan tidak dibebani dengan hak atau
penggandaan utang piutang dan tidak terkena peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
No.36/1960 serta MERUPAKAN BUKTI HAK MILIK.
Tanah tersebut beserta bangunan-bangunannya ditaksir neraca tidak memihak sesuai dengan nilai
pasar wajar sebesar Rp.100.000.000,- (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah)

Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya dan mengingat sumpah jabatan.

Mengetahui dan menguatkan Binturu, 03 Agustus 2021

Camat Larompong Kepala Desa Binturu

RIDWAN PALLAWA, S.Pd UDIN

Pangkat : Pembina
NIP : 19641110 198603 1 038