Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan
atas rencana kegiatan dan/atau usaha yang dilaksanakan/dijalankan oleh:
Pernyataan tidak keberatan ini kami berikan mengingat lokasi tempat kegiatan dan/atau
usaha yang dilaksanakan/dijalankan oleh yang namanya tersebut di atas berbatasan/
bersinggungan langsung dengan lahan/tanah/bangunan dan atau pihak terkait lainnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya sesuai dengan peruntukannya.
Tetangga dan
No. Nama Tanda Tangan
Pihak Terkait
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMILIK
TANAH / LAHAN / BANGUNAN
Selaku pemilik tanah dan / atau penanggung jawab tanah / lahan yang berlokasi :
Berdasarkan surat perjanjian sewa lahan, antara pemilik dan atau penanggung jawab lahan
dengan Yayasan Rumah Qur’an-Sahabat Qur’ban, dengan ini menyatakan tidak keberatan
atas perdagangan dan pemeliharaan hewan qurban yang berada di tanah dan/ atau
penanggung jawab tanah/lahan diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dan berlaku sampai dengan selesai sewa untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai 10.000