Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

TIDAK KEBERATAN DAN IZIN TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan
atas rencana kegiatan dan/atau usaha yang dilaksanakan/dijalankan oleh:

Nama : Yayasan Rumah Qur’an - Sahabat Qurban


Penangung Jawab : Febrian Dwi Marwanto
NIK : 3273272002860004

Alamat Usaha : Jalan Soekarno-Hatta No. 775 RT. ….. RW …..


Kelurahan Cisaranten Endah Kecamatan Arcamanik
Kota Bandung
Jenis Usaha : Perdagangan dan Pemeliharaan Hewan Qurban

Pernyataan tidak keberatan ini kami berikan mengingat lokasi tempat kegiatan dan/atau
usaha yang dilaksanakan/dijalankan oleh yang namanya tersebut di atas berbatasan/
bersinggungan langsung dengan lahan/tanah/bangunan dan atau pihak terkait lainnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya sesuai dengan peruntukannya.

Tetangga dan
No. Nama Tanda Tangan
Pihak Terkait
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Bandung, Juni 2021


Mengetahui dan Membenarkan :
Ketua RT …… Ketua RW ……

……………………………. …………………………….

Camat Kepala Desa/Lurah


Kecamatan Arcamanik Cisaranten Endah

……………………………. …………………………….
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMILIK
TANAH / LAHAN / BANGUNAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : Muhammad Ali Yamin


NIK KTP : 187105020908002
Alamat : Rancakasumba No. 775 RT. : 001 RW : 007
Kelurahan : Cisaranten Kulon Kecamatan : Arcamanik
Kota Bandung

Selaku pemilik tanah dan / atau penanggung jawab tanah / lahan yang berlokasi :

Nama Jalan : Jalan Soekarno-Hatta No. 775 RT. ….. RW …..


Kelurahan : Cisaranten Endah
Kecamatan : Arcamanik
Kota : Bandung

Berdasarkan surat perjanjian sewa lahan, antara pemilik dan atau penanggung jawab lahan
dengan Yayasan Rumah Qur’an-Sahabat Qur’ban, dengan ini menyatakan tidak keberatan
atas perdagangan dan pemeliharaan hewan qurban yang berada di tanah dan/ atau
penanggung jawab tanah/lahan diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dan berlaku sampai dengan selesai sewa untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Juni 2021

Pemilik/ Penanggung Jawab Tanah/ Lahan

Materai 10.000

Muhammad Ali Yamin

Anda mungkin juga menyukai