SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga dari :

1. Nama Pemohon : Suwanto Karyono

2. Nama Perusahaan : PT. Lembah Nan Lestari
3. Alamat
Jalan : Jl. Raya Boteng Perum Griya Lestari Indah
Desa/Kelurahan : Boteng
RT / RW : 017 / 001
Kecamatan : Menganti, Gresik
4. Penggunaan : 21 Unit Rumah Tempat Tinggal pada Blok H dan Blok I

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami menyetujui atas berdirinya bangunan tersebut, dengan
pertimbangan selama tetap memperhatikan hak-hak kami yang berdekatan dengan tanah yang didirikan
bangunan tersebut, dengan batas-batas sebagai berikut:

Tanda Tangan/Cap
No. Batas Tanah Nama Tetangga No. KTP
Jempol dan tanggal
1 Kanan

2 Kiri

3 Depan

4 Belakang

Demikian Surat Persetujuan, ini kami buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik,
Pemohon

( Suwanto Karyono )
Pimpinan

Mengetahui,
Camat, Kepala Desa / Lurah

( ........................... ) ( ................................. )