Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga dan Aparat Desa

Kami yang bertanda tangan di bawah ini tanggal 6 Agustus 2019 telah memberikan izin kepada:

No Nama Posisi Tanda Tangan

.
1. Tetangga sebelah Kiri

2. Tetangga sebelah Kanan

3. Tetangga di depan

4. Tetangga di belakang

5.

6.

7.

8.

9.

Adalah benar warga RT ___ / RW ____ Desa. Sindanggalih, Kec. Cimanggung, Kab. Sumedang dengan ini
menyatakan pada prinsipnya tidak keberatan / setuju terhadap rencana Pembangunan Klinik Arrahim dan
Memberi izin untuk menggunakan jalan makam yaitu Jalan desa yang berlokasi di kawasan Rt ….., RW
….., Desa Sindanggalih, Kec. Cimanggung, Kabupaten Sumedang, Prov. Jawabarat, tepatnya disebelah
Koramil dan Bank BRI Cimanggung. Sebagai akses jalan operasional seluruh kegiatan KLINIK AR RAHIM :

1. Nama : TEGUH SHAH PUTRA RAHIM

2. NIK : 3273231403870001
3. Alamat Tinggal : Jl. Keadilan III No.7, Rt 03, Rw 09, Kel. Derwati, Kecamatan
Rancasari, Kabupaten Sumedang.
4. Jenis Usaha : Klinik Ar rahim
5. Lokasi Tempat Usaha : Jl. Parakanmuncang No.129, Sindanggalih, Kec. Cimanggung,
Kabupaten Sumedang, Jawa Barat.

Demikian surat pernyataan persetujuan tetangga ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan pihak
manapun dan ditandatangani oleh warga yang menyetujui dan dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Menyetujui
Mengetahui, Ketua RT ………..…….

Kepala Desa Sindanggalih

………………………….
(Nama Jelas & Cap RT)

………………………….
(Nama Jelas & Cap Kepala Desa)
 Kepala Dusun Sindanggalih Ketua RW ………..…….

…………………………….. ………………………….
(Nama Jelas & Cap Kepala Dusun) (Nama Jelas & Cap RT)

BABINSA

……………………………..
(Nama Jelas & Cap Babinsa)

BABINMAS

……………………………..
(Nama Jelas & Cap Babinmas)

Catatan:
1. Melampirkan Fotocopy KTP tetangga yang menyetujui

Tembusan : disampaikan Kepada Yth.

1. Camat setempat
2. Arsip