SURAT PERNYATAAN

PEMASANGAN TANDA BATAS DAN

PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : M. FRANANDA, SE
Umur : 42 Tahun
NIK : 1271022307800006
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan At Taubah Kel. Sabungan Jae, Padangsidimpuan

Adalah pemilik tanah seluas ± …………… m2 yang terletak di Desa/ Kelurahan ……………………..
……… Kecamatan …………….…………………… Kabupaten Tapanuli Selatan berdasarkan
………………………

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/ tanda batas dan pemeliharaannya menjadi tangung jawab Saya;
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/ akta peralihan
hak/ surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran
petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/ akta peralihan
hak/ surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, Saya tidak mengambil hak orang lain
dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/ keberatan
dari pihak lain, Saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan Saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar Saya bersedia dituntut
dihadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang bersebelahan:

- Sebelah Utara:
Tanah Milik Masyarakat (…………………….)
……………, …………………………
- Sebelah Timur: Yang membuat pernyataan
Tanah Milik Masyarakat (…………………….)

- Sebelah Selatan:
Tanah Milik Masyarakat (…………………….)
M. FRANANDA, SE
- Sebelah Barat:
Tanah Milik Masyarakat (…………………….)

*melampirkan fotocopy KTP para pihak yang bersebelahan/

berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
SKETSA BIDANG TANAH
Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU dan lain-lain) atau unsur geografis (jalan,
sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang :

Mengetahui
Kepala Desa/ Lurah

…………………………..
 Foto Patok Batas Tanah Berkoordinat
Foto 1 Foto 1

Keterangan : Keterangan :

Foto 1 Foto 1

Keterangan : Keterangan :
DESA :
KECAMATAN :

SURAT KETERANGAN
No :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Kelurahan

Kecamatan …………………… Kabupaten Tapanuli Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M. FRANANDA, SE
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan At Taubah Sabungan Jae Padangsdidimpuan
Berdasarkan pengakuannya dihadapan kami dan surat – surat yang di perlihatkan yaitu:
1.
2.
3.
Luas : M²
Dipergunakan untuk : Pertanian / Perumahan
Dengan batas - batas :
Sebelah utara : berbatasan dengan ……………………………...
Sebelah timur : berbatasan dengan ……………………………...
Sebelah selatan : berbatasan dengan ……………………………...
Sebelah barat : berbatasan dengan ……………………………...
Adalah kepunyaan / dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan.

ASAL USUL TANAH / RIWAYAT tanah tersebut adalah :

1. Sejak Semula, dikuasai / dimiliki oleh …………………………………
2. Kemudian beralih kepada Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan dengan
…………………………………………………dan sampai saat ini secara menerus tetap
dikuasai oleh yang bersangkutan.
3. Pada tanggal ……………………………….hingga saat ini tanah tersebut tetap dikuasai dan
terakhir dimiliki oleh Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan. Selama tanah tersebut di
miliki dan dikuasai oleh yang bersangkutan tidak pernah terjadi sengketa baik batas
maupun kepemilikannya dan tidak ada pula pihak lain yang mengaku berhak atas
tanah tersebut.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan.
………….…………….tgl.
Kepala Desa / Kelurahan
....................................................
Saksi – saksi :
1. …………………….

2. …………………….
_
Lampiran Peraturan Menteri Agraria Dan Tata Ruang /
Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor 18 tahun 2021 tentang Tata Cara Penetapan
Hak Pengelolaan Dan Hak Atas Tanah

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. FRANANDA, SE
NIK : 1271022307800006
Agama : Islam
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan At Taubah Sabungan Jae Padangsidimpuan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
NIB :
Status Tanah : Tanah Negara
Dipergunakan untuk :
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

1. Bidang tanah tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya
adalah Tanah Negara;
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun ……… yang sampai saat ini
saya kuasai secara terus menerus;
3. Bidang tanah tersebut saya peroleh dari …………………………………………………………
sejak tahun ……….;
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya
sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya dan apabila ternyata di kemudian
hari terjadi permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon sepenuhnya dan tidak
akan melibatkan Kementerian;
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan dari
pihak lain atas tanah yang dimiliki atau tidak dalam keadaan sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang;
8. Bidang tanah tersebut bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah lain;
9. Bidang tanah tersebut berada di luar kawasan hutan, diluar areal yang dihentikan
perizinannya pada hutan alam primer dan lahan gambut;
10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau bidang tanah lain
dari lalu lintas umum, akses publik dan/atau jalan air;
11. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian atau seluruhnya.

Surat…
 -2-

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-sebenarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun secara pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-
unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat
yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Saksi – saksi ; ……………….., - - 2023

Yang Membuat Pernyataan,

1. ……………………. ( )

2. ……………………. ( )
M. FRANANDA, SE

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah

…………………………………..

(.....……………………………..)
 Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Panitia A

1. Nama : RUSDI, S.H. (………………………..)

NIP : 19730506 199703 1 002

2. Nama : ROMADHAN LUBIS, S.Kom. (………………………..)

NIP : 19850522 200912 1 002

Tanda tangan &

Cap

3. Nama : ………………………………. (………………………..)

 Demikian Risalah ini kami buat pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA A

1 : Kepala Seksi Penetapan Hak dan Pendaftaran

. pada Kantor Pertanahan Kabupaten Tapanuli
Selatan selaku Ketua merangkap anggota.

PERWIRA KARO SEKALI, S.H.

2 : Kepala Seksi Survei dan Pemetaan pada Kantor
. Pertanahan Kabupaten Tapanuli Selatan selaku
Anggota.

RUSDI, S.H.
3 : Kepala Seksi Penataan dan Pemberdayaan pada
. Kantor Pertanahan Kabupaten Tapanuli Selatan
selaku Anggota.

ROMADHAN LUBIS, S.Kom.

4 : Kepala Desa/Lurah……………………..……….
. Kecamatan ………………..…………….............
Tanda tangan & selaku Anggota.
Cap

…………………………………
5 : Koordinator Kelompok Substansi Penetapan
. Hak Tanah dan Ruang selaku Sekretaris
merangkap Anggota.

VEREL AMARTYA, S.H.A RANTO

BIS,
 DAFTAR HADIR PANITIA A

Permohonan HM/HP/HGB/HW atas nama ……………………….…………………………………

(pemohon) terletak di Kelurahan/Desa ……………….…….…, Kecamatan …………………..……,
Kabupaten ………………………………, Provinsi Sumatera Utara.

JABATAN/KEDUDUKAN TANDA
No NAMA / NIP
DALAM PANITIA A TANGAN
1. PERWIRA KARO SEKALI, S.H. Kepala Seksi Penetapan Hak dan
NIP. 19660615 199610 1 001 Pendaftaran pada Kantor Pertanahan
Kabupaten Tapanuli Selatan selaku
Ketua merangkap Anggota.
1……………..
2. RUSDI, S.H. Kepala Seksi Survei dan Pemetaan
NIP. 19730506 199703 1 002 pada Kantor Pertanahan Kabupaten
Tapanuli Selatan selaku Anggota.

2……………..

3. ROMADHAN LUBIS, S.Kom. Kepala Seksi Penataan dan

NIP. 19850522 200912 1 002 Pemberdayaan pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Tapanuli
Selatan selaku Anggota.
3……………..

4. …………………………… Kepala Desa/Lurah ….….………….,

Kecamatan ……….…..…………….,
selaku Anggota. Tanda tangan &
Cap

4……………..

5. VEREL AMARTYA, S.H. Koordinator Kelompok Substansi

NIP. 20000425 202204 1 001 Penetapan Hak Tanah dan Ruang
selaku Sekretaris merangkap
Anggota.
5……………..