SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/Blok/RT/RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / kota : Lampung Selatan / Lampung
Status Tanah :
Luas : ± M2
Dipergunakan Untuk :

Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari saudara sejak tahun berdasarkan ganti rugi
tebang yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus termasuk penguasaan oleh para pemilik
sebelumnya lebih dari tahun dan tidak dijadikan atau menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak
dalam sengketa, serta belum terdaftar (bersertifikat).

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Menyaksikan atas kebenaran pernyataan tersebut :

1. Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Saksi-saksi : Seloretno, 20 Agustus 2013

Yang Membuat Pernyataan
1. (……………..)

2. (……………..)

dr.THERESIA IRAWATI SAYOKO

Mengetahui
Kepala Desa Seloretno

SUJITO
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah Pekarangan seluas
± M2 yang terletak di Desa , Kecamatan , Kabupaten Lampung
Selatan dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Atas pemilikan dan penguasaan tanah tersebut, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tanah tersebut adalah tanah
2. Tanah tersebut telah saya kuasai selama tahun yang saya peroleh dari
berdasarkan
3. Riwayat asal-usul tanah tersebut adalah sebagai berikut:
a. Semula tanah tersebut adalah kepunyaan yang diperoleh dari
.
b. Pada tanggal 24-09-1960 tanah tersebut kepunyaan
c. Pada tanggal …………………… tanah tersebut kepunyaan …………………..
d. Pada tanggal 24-01-1990 tanah tersebut beralih kepada berdasarkan
.
e. Pada Tanggal 18-04-2013 beralih kepada dr. THERESIA IRAWATI SAYOKO
berdasarkan surat pernyataan Oper Alih.
4. Kepemilikan tanah tersebut saya lakukan dengan itikad baik.
5. Selama menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu oleh pihak lain. Dengan
masyarakat Desa/ Kelurahan tempat letak tanah mengakui dan membenarkan kepemilikan tanah
tersebut.
6. Tanah tersebut sekarang tidak dalam sengketa baik batas maupun kepemilikannya.
7. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya
bersedia dituntut dimuka hakim baik secara pidana maupun perdata karena memberi keterangan
palsu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Saksi: Lampung Selatan, 20 Agustus 2013

Yang Membuat Pernyataan
1. Nama : GUNAWAN ( )
Umur : 36 Tahun

2. Nama : SUNARYO ( )
Umur : 32 Tahun

dr.THERESIA IRAWATI SAYOKO

Mengetahui
Kepala Desa Rawa Selapan

SUJITO
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG

Pada hari ini, Kamis tanggal delapanbelas bulan April tahun dua ribu tiga belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini Kepala Desa Seloretno bersama-sama dengan Pemilik tanah, tua-tua kampung dan
pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah telah dilakukan pemeriksaan terhadap sebidang tanah
Pekarangan yang terletak di Jalan / Blok Dusun Banjar Sari RT.002/RW.002, Desa Seloretno, Kec.
Sidomulyo Kab Lampung Selatan seluas ± 4.800 M2 dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah Sdr. Mat Supi/Sdr H. Rosehan
Sebelah Timur : Tanah Sdr. Harun
Sebelah Selatan : Tanah Sdr. Napitupulu
Sebelah Barat : Jalan Raya Sidomulyo
Jelaskan bahwa :
- Tanah tersebut adalah tanah Milik Negara yang belum terdaftar
- Riwayat/Asal usul tanah dimaksud sebagai berikut :
1. Semula tanah tersebut kepunyaan SAMSURI yang diperoleh dari Pembagian
Transmigrasi
2. Pada tanggal 24 September 1990 tanah tersebut beralih kepada AMRAN ROSIDY.
3. Pada tanggal 18 April 2013 beralih kepada dr. THERESIA IRAWATI SAYOKO
berdasarkan Surat Pernyataan Oper Alih.

Batas-batas / tanda batas tanah tersebut adalah sesuai dan benar ditempatnya serta diakui oleh pihak yang
bersangkutan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa tanah dimaksud adalah benar
kepunyaan AMRAN ROSIDY yang secara fisik pada saat ini dan dipergunakan untuk
Pekarangan/Perumahan dan tidak ada sangkut paut atau sengketa dengan pihak lain.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Seloretno, 20 Agustus 2013

Pemilik Tanah Kepala Desa Rawa Selapan

dr. THERESIA IRAWATI SAYOKO SUJITO

Tua-Tua Kampung :
Pemilik Tanah Yang Berbatasan :

1. TUKIJO (……………) 1. Utara : Mat Supi/H. Rosehan ( )

2. Timur : Harun ( )
3. Selatan : Napitupulu ( )
4. Barat : Jalan Raya Sidomulyo

Ketua RK / RT 007

1. GUNAWAN (…………….) Saksi-saksi :

1. MUKLAS (……………)

2. SUNARYO (…………….)