SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

SPORADIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : A. H. YASIP
Umur : 61 TAHUN
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Serindit RT.012 RW. 003 Ds. Tirta Mulya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa telah
memiliki / menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Desa/kelurahan : Tirta Mulya
Kecamatan : Pelepat Ilir
Kabupaten : Bungo
Provinsi : Jambi
Status tanah : Hak Milik
Luas tanah : ± 8.162 M2 Panjang 1 : M, Lebar 1 : M
Panjang 2 : M, Lebar 2 : M
Dengan batas-batas :
 Utara dengan : 1. ………………
 Timur dengan : 2. ………………
 Selatan dengan: 3. ………………
 Barat dengan : 4. ………………

RIWAYAT PENGUASAAN TANAH

Bahwa tanah tersebut milik SUTRISNO, kemudian berdasarkan surat jual beli tanah Tahun
2009 dan sertifikat hak Milik No.2134 tanah tersebut beralih kepada saya (A. H. YASIP)
 Sampai saat ini tanah tersebut masih saya kuasai dan belum pernah terjadi sengketa atau
di jadikan jaminan hutang
 Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan kami
bersedia diangkat sumpah bila diperlukan.
 Pernyataan ini diatas namakan dan dibenarkan oleh 2 (dua) orang saksi, yaitu:
1. Nama : …………………
Umur : … Tahun
Pekerjaan : ……..
Alamat : …….. (Tanda Tangan : ……………………………)

2. Nama :…………………
Umur : …. Tahun
Pekerjaan : ……….
Alamat : ………. (Tanda Tangan : ……………………………)

Tirta Mulya, …………………………. 2009

Yang membuat pernyataan

A. H. YASIP