SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanga di bawah ini, kami :

Nama : KUSNIADI
Tempat/Tgl.Lahir : Sidoarjo, 30-12-1972
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn. Pejagalan Simoangin-angin RT.12 / RW.04 Kec. Wonoayu
Sidoarjo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (sebagaimana surat kuasa tanggal
……………………. Dikuatkan Notaris / PPAT ………………………..)*
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku pemilik tanah bekas Hak Yayasan yang terletak di Kelurahan / Desa Simoangin-angin
Kecamatan Wonoayu sebagaimana tercatat pada buku kutipan C Kelurahan / Desa Nomor .373
Persil 58 Klas s III, seluas 2700 M2 dari luas keseluruhan 2810 M2 / SK, GUB. Jatim
Tanggal……………………….. Nomor………………………., dengan batas-batas :
Utara : ….Tanah milik PT. Cipta Aneka Selera (…………………)
Timur : …..Saluran Air (…………………)
Selatan : …..Tanah Sawah Milik Kusniadi (…………………)
Barat : …..Saluran Air (…………………)

Menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa kami telah memiliki / menguasai tanah tersebut seluas 2700 M2 dari luas
keseluruhan 2810 M2 sejak tahun 1997 yang kami peroleh berdasar Jual Beli.
2. Bahwa kami bertanggung jawab atas berkas-berkas permohonan yang kami ajukan pada
kantor pertanahan Kabupaten Sidoarjo baik isi maupun materinya.
3. Bahwa sampai dengan saat ini tanah yang kami ajukan belum pernah didaftarkan ke
kantor pertanahan dan belum pernah terbit sertifikat.
4. Bahwa kami bertanggung jawab terhadap batas-batas tanah yang telah kami tentukan
bersama dengan tetangga yang berbatasan dan kami akan merawat serta menjaga batas-
batas tanah tesebut.
5. Bahwa tanah yang kami mohon tersebut tidak dalam sengketa.
6. Bahwa apabila pernyataan-pernyataan seperti tersebut di atas tidak benar, kami bersedia
dituntut sesuai hokum yang berlaku di Indonesia, baik perdata, pidana maupun Tata
Usaha Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Sidoarjo, ………………….

Kepala Desa Simoangin-angin Yang Membuat Pernyataan

KUSNIADI KUSNIADI