Lasiyem

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN

DESA KOLAM
Alamat : Jl. Ampera Desa Sidodadi Dusun III Kode Pos 20372
SURAT PENGALIHAN PENGELOLAAN LAHAN

DENGAN CARA GANTI RUGI
---------------------- Pada hari ini selasa Tanggal Lima Belas Bulan September Tahun Dua ribu dua puluh
Tiga didesa Sidodadi Kecamatan Batang Kuis, Kami masing-masing yang Bertanda Tangan dibawah ini
disebut Pihak-pihak yaitu : -----------------------------------------------------------
1. Nama : Lasiyem
Umur : 85 Tahun
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat/ T. Tinggal : Dusun IV Desa Sidodadi Kec. Batang Kuis.
( Disebut sebagai Pihak Pertama )
2. Nama : Sunartik
Umur : 48 Tahun
( Disebut sebagai Pihak Kedua )
--------------------- Bahwa kami kedua belah Pihak dengan ini menyatakan dan mengaku benar telah
membuat pengalihan pengolalaan lahan atas tanam-tanaman keras yang berada diatas tanah dengan cara
ganti kerugian yaitu : --------------------------------------------------------------------------------------
1. Pihak Pertama benar ada mengusahai / mengelola lahan diatasnya terdapat tanam-tanaman hasil
pengelolaan saya, yang tanahnya dikuasai langsung oleh Negara, Berlokasi di Dusun IV Desa
Sidodadi yang luasnya lebih kurang 180 M2 ( Seratus Delapan Puluh Meter Persegi ) atau dengan
ukuran Panjang 20 m, Lebar 9 m dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara dengan tanah Dewi = 9 M

 Sebelah Selatan dengan tanah Gang = 9 M
 Sebelah Timur dengan tanah Lasiyem = 20 M
 Sebelah Barat dengan tanah Sri = 20 M
2. Pihak pertama menguasahai/ mengelola lahan berikut tanaman yang saya tanam/ saya peroleh dari
para pendahulu saya hingga saat ini tanpa terputus-putus sesuai Surat Pernyataan/ Pengakuan
Pengelolaan Lahan di atas Kertas Bermaterai cukup, tertanggal 24 Juni 2016 dan belum pernah
dialihkan kepada Pihak Lain.
3. Pihak Pertama mengaku benar ada menerima uang ganti rugi dari Pihak Kedua sebesar
DESA KOLAM
Rp. ………………………………………… atas tanaman dan pengelolaan lahan di lapangan.

4. Pihak Pertama menjamin atas pengalihan ini tidak ada dakwa – dakwi berupa tuntutan dan/ atau
gugatan dari pihak manapun.
5. Pihak Pertama dengan ini menyatakan gugurlah hak atas pengelolaan lahan dan segala bentuk tanam-
tanaman yang berada diatas lahan tersebut, beralih menjadi hak dan tanggung jawab Pihak Kedua.
6. Selanjutnya Pihak Kedua menerima keadaan lahan seperti yang telah disaksikan dua belah Pihak dan
bertanggung jawab untuk melanjutkan pengelolaan lahan sebagaimana mestinya.
7. Bahwa apabila ternyata dikemudian hari terdapat keuntungan dana tau kerugian yang timbul
akibatnya bukan menjadi hak dan tanggung jawab Pihak Pertama selanjutnya beralih menjadi hak dan
tanggung jawab Pihak Kedua sejak tanggal surat pengalihan pengelolaan lahan ini dan kami kedua
belah pihak menandatangani dalam keadaan sehat akal pikiran tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.
------------------- Demikian Surat Pengalihan Pengelolaan Lahan ini kami perbuat dengan benar untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ----------------------------------------------------
Desa Sidodadi ,15 September 2023
KAMI YANG MEMBUAT PENGALIHAN :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
SUNARTIK LASIYEM
SAKSI-SAKSI
1. SRI : …………………………….
2. DEWI : ……………………………
3. KASIYEM : ……………………………
4. SUSANTI : ……………………………
( Kadus I )
DIKETAHUI OLEH
KEPALA DESA SIDODADI
KECAMATAN BATANG KUIS
EDI SUARDI
DESA KOLAM
SURAT GANTI RUGI TANAH
Kami masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Lasiyem
Umur : 85 Tahun
( Disebut sebagai Pihak Pertama )
2. Nama : Sunartik
Umur : 48 Tahun
( Disebut sebagai Pihak Kedua )
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama telah menjual / menggantirugikan sebidang Tanah kepada
Pihak Kedua dengan ukuran Panjang 20 m dan Lebar 9 m, Luas = 180 M2 yang terletak diDusun IV Desa
Sidodadi Kecamatan Batang Kuis yang berbatasan sebagai berikut :

Dengan digantirugikannya sebidang tanah seluas tersebut di atas oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua,
maka beralihlah hak atas tanah tersebut yang semula milik Pihak Pertama menjadi hak Pihak Kedua.
Demikian Surat Ganti Rugi Tanah ini kami perbuat dengan sebenarnya di atas kertas bermaterai 10.000
dihadapan para saksi. Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar (palsu), maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Sidodadi, 15 September 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
DESA KOLAM
SUNARTIK LASIYEM
Saksi-saksi :
1. SRI : ________________
2. DEWI : ________________
3. KASIYEM : ________________
4. SUSANTI : ________________
( Kadus I )
SKET / GAMBAR TANAH
DEWI
U
9m
Lasiyem 20 m 20 m Sri
9m
Gang
S
DESA KOLAM
SURAT PERNYATAAN/PENGAKUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : LASIYEM

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sidodadi, 15-06-1938
Bangsa Agama : Indonesia Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sidodadi Kecamatan Batang Kuis
Bahwa saya, dengan ini menyatakan dan mengaku benar ada mengusahai/mengelola lahan yang
tanahnya dikuasai oleh Negara, diatas tanah tersebut telah saya tanami dengan tanaman keras dan tanaman
palawija lainnya.
Bahwa saya, dengan ini menyatakan dan mengaku benar lahan tersebut saya peroleh berdasarkan
ganti kerugian orang tua, yang telah diusahai oleh pendahulu pendahulunya, secara terus menerus hingga
saat ini.
Bahwa adapun lokasi tanah yang dimaksud terletak di Dusun IV Desa Sidodadi, Luasnya kurang
lebih 180 M2 (Seratus Delapan Puluh Meter Persegi ), atau dengan ukuran dan batas-batas sebagai berikut
:

Bahwa saya, dengan ini menyatakan dan mengaku benar lahan yang saya usahai / kelola tersebut
hingga saat ini belum pernah saya alihkan pengelolaanya kepada pihak lain dan hingga saat ini belum ada
silang sengketa atau tuntutan maupun gugatan dari pihak manapun.
Bahwa apabila ternyata dikemudian hari. pemyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai peraran dan ketentuan yang berlaku.
DESA KOLAM
Demikian Surat Pernyataan/Pengakuan ini diperbuat dalam keadaan sehat akal dan pikiran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Desa Sidodadi, 24 Juni 2016
SAYA YANG MENYATAKAN
SAKSI-SAKSI
 SRI : __________________
 DEWI : __________________ LASIEM
 KASIYEM : ___________________
 SUSANTI : ___________________
( Kadus I )
DESA KOLAM
SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 474.4/ 697/ DS/XII/2023
Kepala Desa Sidodadi Kecamatan Batang Kuis, Kabupaten Deli Serdang dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : SUTRISNO
Tempat/Tgl Lahir : Sei Tuan, 30 April 1971
Kebangsaan Agama : Indonexia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1207273004710001
Alamat : Dusun II Desa Sugiharjo Kec. Batang Kuis
Nama : RITA SAHARA

Tempat Tgl Lahir : Sidodadi, 10 April 1978
Kebangsaan Agama : Indonesia Islam
NIK : 1207275004780003
Alamat : Dusun II Desa Sugiharjo Kec. Batang Kuis
Bahwa sepengetahuan kami, Nama yang diterangkan tersebuat diatas adalah penduduk yang betempat
tinggal di Dusun III Desa Sidodadi Kecamatan Batang Kuis, Kabupaten Deli Serdang.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan guna untuk melengkapi Administrasi Kredit
Bank
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.dan
apabila ditemukan kekeliruan dalam penerbitannya, maka akan dilakukan perbaikan sebgaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Desa Sidodadi

Pada Tanggal : 16 Desember 2023
KEPALA DESA SIDODADI
KECAMATAN BATANG KUIS
SEKDES
M.ZHUHRI
DESA KOLAM

DESA KOLAM
Kantor : Jl. Utama I No. 105 Kode Pos : 20371
12 07 26 2010
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /2023
Kepala Desa Kolam Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dengan ini
menyatakan bahwa :
Nama Lengkap : Aulia Ansori Yahya Nasution

NIK : 1271013005980002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Medan, 30-05-1998
Bangsa Agama : Indonesia Islam
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Jl. Sm Raja Gg. Jati No.30B
Selanjutnya diterangkan bahwa benar Nama tersebut diatas berdomisili Jalan Perhubungan
Rumah Pondok 4 Blok L-13 Desa Kolam Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan guna untuk memenuhi / melengkapi
Administrasi.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan di : Desa Kolam

Pada Tanggal : 27 Oktober 2023
KEPALA DESA KOLAM
KEC. PERCUT SEI TUAN
JUPRI PURWANTO

Lasiyem

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lasiyem

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN PERCUT SEI TUAN

SURAT PENGALIHAN PENGELOLAAN LAHAN

 Sebelah Utara dengan tanah Dewi = 9 M

Rp. ………………………………………… atas tanaman dan pengelolaan lahan di lapangan.

Desa Sidodadi ,15 September 2023

KAMI YANG MEMBUAT PENGALIHAN :

SURAT GANTI RUGI TANAH

Kami masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini:

 Sebelah Utara dengan tanah Dewi = 9 M

Sidodadi, 15 September 2023

SKET / GAMBAR TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : LASIYEM

 Sebelah Utara dengan tanah Dewi = 9 M

 DEWI : __________________ LASIEM

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : RITA SAHARA

Dikeluarkan di : Desa Sidodadi

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Nama Lengkap : Aulia Ansori Yahya Nasution

Dikeluarkan di : Desa Kolam

Anda mungkin juga menyukai