SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
:
RT :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas :
Batas-batas tanah Sebagai Berikut :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Bidang tanah tersebut diperoleh dari tebang tebas saya sendiri sejak tahun 1972 yang sampai saat ini
saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/ menjadi suatu jaminan dan tidak dalam sengketa.
Denga saksi sebagai berikut :
1. Nama : Nazarudin Ketua 3. Nama :
Umur : Tahun Umur :
Pekerjaan : Tani Pekerjaan :
Alamat : Desa Aur Berduri Alamat :

2. Nama : Rokiah
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Aur Berduri
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Aur Berduri, September 2022

Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan

1. Sanariyah (...................)
2. Nazarudin (...................)
3. Rokiah. (...................) ROHANA
Pihak Yang Berbatasan :
Mengetahui :
1. Robi Hidayat (...................)
Kepala Desa Aur Berduri
2. Kamel (...................)
3. Khaidir (...................)

YAHAMAR
 SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing

 PETA BIDANG TANAH

SEBIDANG TANAH TERLETAK DI :

DESA : AUR BERDURI

RT : 005/
KECAMATAN : NALO TANTAN

Paisal

± 27580 M2

Ratu Winda Nopita Sari

Paisal

Eliyati