SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN

TELAH MENGHIBAH/MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PANIYEM
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Troso RT. 001/ RW. 006 Pecangaan Jepara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :

1. Saya memiliki tanah bekas Hak Milik Adat C. No. 2234 Persil 103 Klas D III seluas 1256 M²
yang terletak di Rt 05 Rw 05 Desa Troso, Kecamatan Pecangaan, Kabupaten Jepara
2. Tanah tersebut diatas pada butir (1) telah saya Menghibahkan/Jual 2019*) seluas 1256 M², sejak
tahun 2019 kepada :
Nama : NOR SOLEH
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Troso RT. 01 RW. 06
Pecangaan Jepara

dengan batas-batas :
Utara : FANDELAN Timur : PARMAN-MALIKIN
Selatan : SUTAMAN SUTAMI Barat : SALURAN
Saya menjamin bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa, bebas dari sitaan dan tidak
terikat sebagai jaminan hutang serta belum bersertipikat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan
apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang .

Jepara, 27 Mei 2020

Yang Menyatakan

Materai Rp.6.000

( PANIYEM )

Saksi-saksi :

1. ABDULLAH 1 (..............................................)

2. ABDULLAH 2 (..............................................)

Mengetahui,

Petinggi Desa Troso,

( ABDUL BASIR, S.Kom.I )

*)
coret yang tidak perlu