SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWA INI :

NAMA LENGKAP : HARYADI, S. Pt
NIP : 19820407 201001 1 018
TEMPAT/TGL LAHIR : Talang Tinggi, 07 April 1982
JENIS KELAMIN : Laki-laki
AGAMA : Islam
STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
PANGKAT/GOLONGAN : Penata III/d
PADA INSTANSI.DEP/LEMBAGA : Dinas Pertanian Kabupaten Seluma
MASA KERJA GOLONGAN : 14 Tahun Bulan
GAJI POKOK : Rp. 3.518.100
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : Desa Bakal Dalam, Kecamatan Talo Kecil
Kabupaten Seluma

MENERANGKAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA :

.............................................................................................................................................................................................
DENGAN MENDAPAT PENGHASILAN SEBESAR RP.................................................................SEBULAN
MEMPUNYAI PENSIUN/PENSIUN JANDA RP.................................................................SEBULAN
MEMPUNYAI SUSUNAN KELUARGA SEBAGAI BERIKUT :

NAMA ISTRI/ANAK TANGGAL PEKERJAAN

NO KETERANGAN
TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN /SEKOLAH
1. Eoliz Wahyuni, S.Pd 07-10-1986 01-09-2012 Wiraswasta Istri
2. Harezman Tori 28-07-2013 - AK
3. Harlez Quenzino 23-11-2017 - AK
4. Hayol Tria Talenti 10-06-2019 - AK

JUMLAH ANAK SELURUHNYA : 3 ORANG (YANG MENJADI TANGGUNGAN TERMASUK

YANG TIDAK TERMASUK DAFTAR GAJI)
DENGAN INI SAYA BUAT SESUNGGUHNYA DAN APABILA KETERANGAN INI TERNYATA
TIDAK BENAR SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN BERDASARKAN
UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU, DAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN SEMUA YANG
SAYA TERIMA YANG SEHARUSNYA MENJADI HAK SAYA.

MENGETAHUI Tais, Desember 2023

KEPALA DINAS YANG MENERANGKAN

ARIAN SOSIAL, SP. M.Si HARYADI, S.Pt

NIP. 19731107 200003 1 003 NIP. 19820407 201001 1 018

AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
 SURAT JUAL BELI RUMAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing sebagai berikut :

I. Nama : Linda Triana

Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 29/12/1976

Alamat : Jl. Enggang I NO.14 RT/RW. 008/002, Desa Cempaka Permai

Kecamatan Gading cempaka.

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Disebut Pihak Kesatu (I) PENJUAL

II. Nama : Sri Asih, SP

Tempat/Tanggal Lahir : Blitar, 18/08/1968

Alamat : Durian Bubur, Kecamatan Talo Kabupaten Seluma

Pekerjaan : Wiraswasta

Disebut Pihak Kedua (II) PEMBELI

Untuk selanjutnya pihak ke I (satu) menyerahkan rumah beserta sertifikat kepada

pihak ke II (dua) sebagai pembeli dalam keadaan baik sebagaimana yang telah disepakati
pihak ke I (satu) dan pihak ke II (dua).

Untuk selanjutnya rumah tersebut menjadi hak milik pihak ke II (dua) spenuhnya.
Demikian surat akta jual beli ini dibuat dengan sebenarnya atas dasar kesepakatan ke dua
belah pihak dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 2016
Pihak ke II (dua) Pihak ke I (satu)

SRI ASIH, SP LINDA TRIANA

Saksi-saksi :

1. Agustiawan (...............)

2. Eprodi (...............)

3. R Nurfauzi Denny ( . . . . . . . . . . . . . . . )

Mengetahui :

Ketua RT. 08 RW. 02

Drs. Sodikin, SE