LAMPIRAN I - A : SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 APRIL 1983

Kendal, .............................. 2023

Kepada
Yth. Kantor Regional I BKN Yogyakarta
Di-
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : Supri Ayu Fajar Kusumawati
b. NIP/ Nomor Identitas : 198505222017042007
c. Pangkat/Golongan Ruang : II/d
d. Jabatan/ Pekerjaan : Bidan terampil
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal
f. Instansi : Puskesmas Sukorejo II
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Semarang 22 Mei 1985
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama / Kepercayaan terhadap : Islam
Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat : Gajahan rt 02 rw 01 Ds.Kebongembong Kec.Pageruyung

Dengah ini saya memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 19 November 2010
b. Di : KUA Pedurungan Semarang

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/ wanita sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama : Setiaji
b. NIP/ Nomor Identitas : 3324020709860001
c. Pangkat/ Golongan Ruang : -
d. Jabatan/ Pekerjaan : Swasta
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : -
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Kendal 07 September 1986
h. Jenis Kelamin : Laki - laki
i. Agama / Kepercayaan terhadap : Islam
Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat : Gajahan rt 02 rw 01 Ds.Kebongembong Kec.Pageruyung

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah / foto copy surat nikah / akte perkawinan dalam rangkap 3 (tiga) lembar.
b. Pas foto Istri/ Suami ukuran 2 X 3 cm warna hitam putih masing – masing dalam rangkap PNS 3 Lembar
Istri/ Suami 4 lembar
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar dicatat perkawinan tersebut ,dalam keluarga saya,serta
diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi istri/ suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sungguh-sungguh untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kendal

dr. A B I D I N (.................................)
 Pembina Tk. I
NIP. 19710307 200212 1 003