LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Karangasem, 26 Mei 2020

Kepada :
Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM
di-
Amlapura

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini
(PNS yang mengajukan Usul) :
a. N a m a : I Made Budiarta, S.Pd.
b. N I P : 19860619 201903 1 002
c. Pangkat/ Golongan Ruang : III/a
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Bahasa Indonesia Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : Pemkab. Karangasem
f. I n s t a n s i : SMP Negeri 2 Rendang
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Dusun Umasari Kangin, 19 Juni 1986
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama/ Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Hindu
j. A l a m a t : Br. Dinas Umasari Kangin, Desa Pering Sari, Kecamatan
Selat, Kabupaten Karangasem, Provinsi Bali.
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 22 November 2019
b. Di : Br. Dinas Umasari Kangin
Telah melangsungkan perkawinan dengan Wanita/Pria)* sebagai tersebut dibawah ini :
a. N a m a : Ni Made Kencana Dewi, S.Pd.
b. N I P/ Nomor Identitas : 5107015010900003
c. Pangkat/ Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru nonPNS
e. Satuan Organisasi : SMA Negeri 1 Rendang
f. Tempat dan tanggal lahir : Rendang, 10 Oktober 1990
g. Agama/ Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Hindu
h. Alamat : Br. Dinas Baler Pasar, Desa Rendang, Kecamatan Rendang,
Kabupaten Karangasem Provinsi Bali
2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah / Akte Perkawinan dalam rangkap 1 (satu).
b. Pas Foto (Istri/ Suami) )* ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (tiga) lembar.
3. Berhubung dengan ini saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian (Karis/ Karsu) )* bagi (Istri/ Suami) )* saya.
4. Demikian laporan ini saya buat, dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
MENGETAHUI Hormat Saya,
Kepala OPD/ Unit Kerja/ Satuan Pendidikan

Ketut Suparjana, S.Pd, M.Pd. I Made Budiarta, S.Pd.

NIP. 19690404 199103 1 018 NIP. 19860619 201903 1 002

Keterangan:
)*= Coret yang tidak perlu/pilih yang sesuai