LAMPIRAN I-A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

KEPADA YTH :
KEPALA KANREG. XII BKN PEKAN BARU
JLN. HANGTUAH NO.346 UJUNG KULIN
PEKAN BARU

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : RISNAWATI, S. Ag
b. NIP : 197509042007012027
c. Pangkat/Golongan /Ruang : Penata TK.I / III.d
d. Jabatan/Pekerjaan : Arsiparis Ahli Muda
e. Satuan Organisasi : Kantor Kementerian Agama Kota Padang
f. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kota Padang
g. Tempat/Tanggal Lahir : Padang / 04 September 1975
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Komp. Sinar Limau Manis Blok D. 11 Rt. 02/05 Kel. Koto Lua
Kec. Pauh Kota Padang

dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal, : 03November 2000
b. di : Padang

telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan perempuan/laki-laki*) sebagai tersebut

di bawah ini:
a. Nama : ISDIWARMAN, S.Ag
b. NIP / No. Identitas : -
c. Pangkat/Golongan/Ruang : -
d. Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : -
g. Tempat/Tanggal Lahir : Padang / 17 November 1971
h. Jenis Kelamin : Laki – Laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Komp. Sinar Limau Manis Blok D. 11 Rt. 02/05
Kel. Koto Luar Kec. Pauh Kota Padang

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah /Akta Perkawinan
b. Pas Foto Isteri/ Suami*) 2 x 3 sebanyak 3 lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Kartu bagi Isteri/Suami*) saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Padang, September 2021

Hormat Saya,

RISNAWATI, S. Ag
NIP. 197509042007012027

/conversion/tmp/activity_task_scratch/542473985.docx
 LAMPIRAN 1-A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : RISNAWATI, S. Ag
b. NIP : 197509042007012027
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I / III.d
d. Jabatan/Pekerjaan : Arsipparis Ahli Muda
e. Satuan Organisasi : Kantor Kementerian Agama Kota Padang
f. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kota Padang
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Padang / 04 September 1975 :
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Komp. Sinar Limau Manis Blok d. 11 Rt. 02/05 Kel. Koto Luar Kec.
Pauh Kota Padang

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTERI/SUAMI
Tgl. Tgl. Tanda
No. Nama Alamat Ket.
Lahir Perkawinan Tangan
Komp. Sinar
1 ISDIWARMAN, S. Ag 17-11-1971 03-11-2000 Limau Manis
Permai Blok
D. 11 Rt.02/05
Kel. Koto Lua
Kec. Pauh
Kota Padang

B. ANAK
No. Nama Tgl.Lahir Nama Ayah / Ket.
Ibu

1 Azizah 06-08-2001 Isdiwarman, S. Ag /Risnawati, S. Ag

2 Abdul Hafif 14-02-2005 Isdiwarman, S. Ag /Risnawati, S. Ag

Padang, September 2021

Mengetahui :
Kepala Kantor Kementerian Agama Hormat saya,

Edy Oktafiandi RISNAWATI, S. Ag

NIP. 196910201998031006 NIP. 197509042007012027

/conversion/tmp/activity_task_scratch/542473985.docx
SURAT PERMOHONAN

Kepada.
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Padang
Di.
Padang

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama
NIP
Tempat Tanggal Lahir
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerjaan
Alamat

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk menerbitkan KASRU

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan :
1. Foto Copy Karpeg
2. Foto Suami / Isteri 2x3=4 lembar
3. Foto Copy SK CPNS/PNS
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
5. Foto Copy Surat nikah
6. Daftar Susunan Keluarga
7. Surat Keterangan Laporan Perkawinan Pertama
Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih

Padang, September 2021

Hormat saya

Risnawati, S. Ag
NIP. 197509042007012027

/conversion/tmp/activity_task_scratch/542473985.docx