LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada
Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL XIII
BKN BANDA ACEH
Di –
Banda Aceh

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : drg. TIKA HESTIANA

b. NIP/Nomor Identitas : 199106022022022002
c. Pangkat/Golongan Ruang : PENDA TK I/ IIIB
d. Jabatan/Pekerjaan : PNS AHLI PERTAMA-DOKTER GIGI PADA POLDA ACEH
e. Satuan Organisasi : SPN POLDA ACEH
f. Instansi : POLDA ACEH
g. Tempat Tanggal Lahir : TASIKMALAYA/ 02 JUNI 1991
h. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
i. Agama/Kepercayaan : ISLAM
j. Alamat : ASRAMA TNI AD KUTA ALAM BARAK 10 N0 3 BANDA ACEH

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:

a. Pada Tanggal : 12 MEI 2017
b. Di : TASIKMALAYA
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/wanita sebagai tersebut dibawah ini:
a. Nama : drg. SEPTYAN DWI WICAKSONO
b. NIP/Nomor Identitas : 11160040760991
c. Pangkat/Golongan Ruang : LETNAN SATU/ IIIB
d. Jabatan/Pekerjaan : PAMA PUSKESSAD/ TNI AD
e. Satuan Organisasi : PUSKESSAD
f. Tempat Tanggal Lahir : BANYUMAS/ 15 SEPTEMBER 1991
g. Agama/Kepercayaan : ISLAM
h. Alamat : KPAD JL. HOLIS BLOK C NO 4 BANDUNG

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

a. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap
b. Pas foto suami/istri saya ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar

Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar:

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karsu/Karis bagi suami/istri saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Hormat saya,

Atasan Langsung

MOHAMMAD ALI KADHAFI, S.I.K. drg. TIKA HESTIANA

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76070506 NIP. 199106022022022002