Kepada Yth:

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kota Banda Aceh
c.q. Bagian Kepegawaian
di-
Banda Aceh

SURAT PENGANTAR
Nomor : 421/SMPN1/ / 2022

No Uraian Banyak Keterangan

1 Usul Permohonan Pensiun BUP 3 (tiga) Eks Dengan hormat,
an. Megawati, SPd Bersama ini kami kirimkan untuk
Nip. 19630825 198412 2 006 penyelesaian selanjutnya
Terima kasih

Banda Aceh, 20 Juli 2022

Kepala Sekolah

Drs. Bustami
Pembina Tk.1
NIP 19621130 198803 1 005
 LAMPIRAN ISURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN
NOMOR : 01/SE/1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.02/80
(No.SE/48/80
TANGGAL : 24 MARET 1980
Perihal : Permohonan Pensiun BUP

Banda Aceh, 26 November 2019

Kepada ,
Yth, Walikota Banda Aceh
Cq. Kepala Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kota Banda Aceh
di-
Banda Aceh.

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. Nama
b. NIP
c. Nomor Seri KARPEG
d. Pangkat dan Golongan Ruang
e. Unit Organisasi
f. Alamat Rumah Sekarang
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun :
: NURASYIAH
: 19600626 198012 2 003
: C 0433264
: Pembina / IV a
: Guru SMP Negeri 14 Banda Aceh
: Jl.T.Hasan Dek Lr. Gelatik No. 32 Ateuk Pahlawan Baiturrahman Banda Aceh
Jl.T.Hasan Dek Lr. Gelatik No. 32 Ateuk Pahlawan Baiturrahman Banda Aceh

Degan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun.
Terhitung mulai akhir bulan Juni kerena BUP

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan ;

1 Pengantar dari Dinas.
2 Daftar susunan keluarga disahkan oleh camat setempat.
3 Salinan Sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) dilegalisir (bila ada)
4 Salinan sah SK Pengangkatan Pertama ( 80% ) dilegalisir.
5 Salinan sah SK Pengangkatan sebagai PNS (100%) dilegalisir.
6 Salinan sah SK Berkala terakhir dilegalisir.
7 Salinan sah SK Pangkat Terakhir dilegalisir.
8 Fotokopi sah KARPEG dilegalisir.
9 Fotokopi sah NIP Baru dilegalisir.
10 Fotokopi sah Surat Nikah yang dilegalisir KUA.
11 AKTE Kelahiran Anak yang dilegalisir
12 Surat Keterangan Meninggal Suami/Isteri dari Keuchik/Pejabat yang berwenang
13 Surat Keterangan Kejandaan/Kedudaan dari Keuchik/Pejabat yang berwenang
14 SKP terakhir dilegalisir
15 Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidanakan penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
16 Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang /berat.
17 Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP).
18 Pas foto berwarna terbaru 3x4 cm 6 (enam) lembar.

3. Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan beban tugas mulai awal bulan Juli/
tidak akan menjalankan beban tugas.
4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

NURASYIAH, S.Pd
NIP. 19600626 198012 2 003
 LAMPIRAN ISURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN
NOMOR : 01/SE/1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.02/80
(No.SE/48/80
TANGGAL : 24 MARET 1980
Perihal : Permohonan Pensiun BUP

Banda Aceh, 10 Januari 2020

Kepada ,
Yth, Walikota Banda Aceh
Cq. Kepala Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kota Banda Aceh
di-
Banda Aceh.

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. Nama : FAUZAN
b. NIP : 19620801 198602 1 001
c. Nomor Seri KARPEG : E 160042
d. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I / III b
e. Unit Organisasi : Staf SMP Negeri 14 Banda Aceh
f. Alamat Rumah Sekarang : Jl.Kali Desa Cot Mesjid Lueng Bata Kota Banda Aceh
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl.Kali Desa Cot Mesjid Lueng Bata Kota Banda Aceh
Degan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun.
Terhitung mulai akhir bulan Agustus kerena BUP

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan ;

1 Pengantar dari Dinas.
2 Daftar susunan keluarga disahkan oleh camat setempat.
3 Salinan Sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) dilegalisir (bila ada)
4 Salinan sah SK Pengangkatan Pertama ( 80% ) dilegalisir.
5 Salinan sah SK Pengangkatan sebagai PNS (100%) dilegalisir.
6 Salinan sah SK Berkala terakhir dilegalisir.
7 Salinan sah SK Pangkat Terakhir dilegalisir.
8 Fotokopi sah KARPEG dilegalisir.
9 Fotokopi sah NIP Baru dilegalisir.
10 Fotokopi sah Surat Nikah yang dilegalisir KUA.
11 AKTE Kelahiran Anak yang dilegalisir
12 Surat Keterangan Meninggal Suami/Isteri dari Keuchik/Pejabat yang berwenang
13 Surat Keterangan Kejandaan/Kedudaan dari Keuchik/Pejabat yang berwenang
14 SKP terakhir dilegalisir
15 Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidanakan penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
16 Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang /berat.
17 Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP).
18 Pas foto berwarna terbaru 3x4 cm 6 (enam) lembar.

3. Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan beban tugas mulai awal bulan September/
tidak akan menjalankan beban tugas.
4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Fauzan
NIP. 196208011986021001
 LAMPIRAN ISURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN
NOMOR : 01/SE/1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.02/80
(No.SE/48/80
TANGGAL : 24 MARET 1980
Perihal : Permohonan Pensiun BUP

Banda Aceh, 20 Juli 2022

Kepada ,
Yth, Walikota Banda Aceh
Cq. Kepala Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kota Banda Aceh
di-
Banda Aceh.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : Megawati, S.Pd
b. NIP : 19630825 198412 2 006
c. Nomor Seri KARPEG : D 373757
d. Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Tk.I / IV b
e. Unit Organisasi : Guru SMP Negeri 1 Banda Aceh
f. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Lampoh Bungong II, Dusun Nurul Iman, Punge Ujong, Meuraxa, Kota Banda Aceh
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl. Lampoh Bungong II, Dusun Nurul Iman, Punge Ujong, Meuraxa, Kota Banda Aceh
Degan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun.
Terhitung mulai akhir Bulan Agustus kerena BUP

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan ;

1 Pengantar dari Dinas.
2 Daftar susunan keluarga disahkan oleh camat setempat.
3 Salinan Sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) dilegalisir (bila ada)
4 Salinan sah SK Pengangkatan Pertama ( 80% ) dilegalisir.
5 Salinan sah SK Pengangkatan sebagai PNS (100%) dilegalisir.
6 Salinan sah SK Berkala terakhir dilegalisir.
7 Salinan sah SK Pangkat Terakhir dilegalisir.
8 Fotokopi sah KARPEG dilegalisir.
9 Fotokopi sah NIP Baru dilegalisir.
10 Fotokopi sah Surat Nikah yang dilegalisir KUA.
11 AKTE Kelahiran Anak yang dilegalisir
12 Surat Keterangan Meninggal Suami/Isteri dari Keuchik/Pejabat yang berwenang
13 Surat Keterangan Kejandaan/Kedudaan dari Keuchik/Pejabat yang berwenang
14 SKP terakhir dilegalisir
15 Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidanakan penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
16 Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang /berat.
17 Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP).
18 Pas foto berwarna terbaru 3x4 cm 6 (enam) lembar.

3. Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai awal Bulan September/
tidak akan menjalankan beban tugas.
4. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Megawati, S. Pd
NIP. 19630825 198412 2 006
a Banda Aceh
a Banda Aceh
Perihal : Permohonan Pensiun BUP

Banda Aceh, Juli 2022

Kepada ,
Yth, Walikota Banda Aceh
Cq. Kepala Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kota Banda Aceh
di-
Banda Aceh.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : Megawati, S. Pd
b. NIP : 19630825 198412 2 006
c. Nomor Seri KARPEG : D 373757
d. Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Tk.I / IV b
e. Unit Organisasi : Guru SMP Negeri 1 Banda Aceh
f. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Lampoh Bungong II, Dusun Nurul Iman, Punge Ujong, Meuraxa, Kota Banda Aceh
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl. Lampoh Bungong II, Dusun Nurul Iman, Punge Ujong, Meuraxa, Kota Banda Aceh
Degan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun.
Terhitung mulai akhir Bulan Agustus kerena BUP

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan ;

1 Pengantar dari Dinas.
2 Daftar susunan keluarga disahkan oleh camat setempat.
3 Salinan sah SK Pengangkatan Pertama ( 80% ) dilegalisir.
4 Salinan sah SK Pengangkatan sebagai PNS (100%) dilegalisir.
5 Salinan sah SK Berkala terakhir dilegalisir.
6 Salinan sah SK Pangkat Terakhir dilegalisir.
7 Fotokopi sah KARPEG dilegalisir.
8 Fotokopi sah NIP Baru dilegalisir.
9 Fotokopi sah Surat Nikah yang dilegalisir KUA.
10 AKTE Kelahiran Anak yang dilegalisir
11 SKP terakhir dilegalisir
12 Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidanakan penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
13 Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang /berat.
14 Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP).
15 Pas foto berwarna terbaru 3x4 cm 6 (enam) lembar.

3. Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan bebas tugas mulai awal Bulan September/
tidak akan menjalankan beban tugas.
4. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Megawati, S. Pd
NIP. 19630825 198412 2 006
a Banda Aceh
a Banda Aceh
 LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN
NOMOR : 01/SE/1980
NOMOR : SE-I.16/DJA/1.03/80
(No.SE/48/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

a. Nama : MEGAWATI, S. Pd
b. NIP : 19630825 198412 2 006
c. Nomor Seri KARPEG : D 373757
d. Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Tk.1/ IV /b
e. Unit Organisasi : Guru SMP Negeri 1 Banda Aceh
f. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Lampoh Bungong II, Dusun Nurul Iman, Punge Ujong, Meuraxa, Kota Banda Aceh
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl. Lampoh Bungong II, Dusun Nurul Iman, Punge Ujong, Meuraxa, Kota Banda Aceh

Hubungan Tanggal
No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
Keluarga Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7
1 Syarkawi Yuzan Suami 11/23/1956 Wiraswasta 12/16/1986 -
Anak
2 Siska Angelina Kandung 6/22/1988 MRT - -

3 Sherly Lolita Anak 7/13/1991 MRT - -

Kandung
Anak
4 Farah Agustina Kandung 8/1/1993 MRT - -

5 Nadya Yolanda Putri Anak 11/22/2000 Mahasiswa - -

Kandung

Disahkan Oleh, Pegawai Negeri Sipil yang Bersangkutan

Camat Meuraxa

……………………………… Megawati, S. Pd
NIP. NIP. 19630825 198412 2 006
 LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN
NOMOR : 01/SE/1980
NOMOR : SE-I.16/DJA/1.03/80
(No.SE/48/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

a. Nama : MEGAWATI, S. Pd
b. NIP : 19630825 198412 2 006
c. Nomor Seri KARPEG : D 373757
d. Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Tk.1/ IV /b
e. Unit Organisasi : Guru SMP Negeri 1 Banda Aceh
f. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Lampoh Bungong II, Dusun Nurul Iman, Punge Ujong, Meuraxa, Kota Banda Aceh
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl. Lampoh Bungong II, Dusun Nurul Iman, Punge Ujong, Meuraxa, Kota Banda Aceh

Hubungan Tanggal
No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
Keluarga Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7
1 Syarkawi Yuzan Suami 11/23/1956 Wiraswasta 12/16/1986 -
Anak
2 Siska Angelina Kandung 6/22/1988 MRT - -

3 Sherly Lolita Anak 7/13/1991 MRT - -

Kandung
Anak
4 Farah Agustina Kandung 8/1/1993 MRT - -

5 Nadya Yolanda Putri Anak 11/22/2000 Mahasiswa - -

Kandung

Disahkan Oleh, Pegawai Negeri Sipil yang Bersangkutan

Camat Meuraxa

Mustafa, S. Sos Megawati, S. Pd

NIP. 19680403 199011 1 002 NIP. 19630825 198412 2 006
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : Peg. 800/ SMPN1/ / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DRS. BUSTAMI

NIP : 19621130 198803 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala SMP Negeri 1 Banda Aceh.
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Banda Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : MEGAWATI, S. Pd
NIP : 19630825 198412 2 006
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.1 / IV/b
Jabatan : Guru SMP Negeri 1 Banda Aceh.
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Banda Aceh

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang teah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan
atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Banda Aceh, Juli 2022

Kepala SMPN 1 Kota Banda Aceh

Drs. Bustami
Pembina Tk.1
NIP 19621130 198803 1 005
KUM TETAP
 KOP OPD

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN TEKN
PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PENSIU
JANDA/DUDA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : Peg. 800/ SMPN1/ / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DRS. BUSTAMI

NIP : 19621130 198803 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala SMP Negeri 1 Banda Aceh.
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Banda Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : MEGAWATI, S. Pd
NIP : 19630825 198412 2 006
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.1 / IV/b
Jabatan : Guru SMP Negeri 1 Banda Aceh.
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Banda Aceh

dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Banda Aceh, Juli 2022

Kepala SMPN 1 Kota Banda Aceh

Drs. Bustami
Pembina Tk.1
NIP 19621130 198803 1 005
EPEGAWAIAN NEGARA

PERTIMBANGAN TEKNIS
GERI SIPIL DAN PENSIUN
I NEGERI SIPIL
 ANAK LAMPIRAN I-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : Peg. 800/ SMPN1/ / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DRS. BUSTAMI

NIP : 19621130 198803 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala SMP Negeri 1 Banda Aceh.
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Banda Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : MEGAWATI, S. Pd
NIP : 19630825 198412 2 006
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.1 / IV/b
Jabatan : Guru SMP Negeri 1 Banda Aceh.
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Banda Aceh

dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Banda Aceh, Juli 2022

Kepala SMPN 1 Kota Banda Aceh

Drs. Bustami
Pembina Tk.1
NIP 19621130 198803 1 005
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : Peg. 800/ SMPN1/ / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DRS. BUSTAMI

NIP : 19621130 198803 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala SMP Negeri 1 Banda Aceh.
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Banda Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : MEGAWATI, S. Pd
NIP : 19630825 198412 2 006
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.1 / IV/b
Jabatan : Guru SMP Negeri 1 Banda Aceh.
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Banda Aceh

dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Banda Aceh, Juli 2022

Kepala SMPN 1 Kota Banda Aceh

Drs. Bustami
Pembina Tk.1
NIP 19621130 198803 1 005
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
PROVINSI : ACEH
KOTA : BANDA ACEH
UNIT KERJA : SMP NEGERI 1 BANDA ACEH
PEMBAYARAN : BPD Aceh
BUP : AGUSTUS 2023

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : MEGAWATI, S.Pd A. ANAK-ANAK
B. NIP : 19630825 198412 2 006 NO NAMA TGL ANAK ANAK ANAK
NAMA AYAH/IBU KET
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BANDA ACEH / 25-8-1963 LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT
D. JABATAN / PEKERJAAN : GURU 1. Siska Angelina 6/22/1988 AK - - SYARKAWI YUZAN/ MEGAWATI, S. Pd -
E. PANGKAT / GOL. RUANG : PEMBINA Tk. 1 / IV/b TMT : 01 -10-2019 2 Sherly Lolita 7/13/1991 AK - - SYARKAWI YUZAN/ MEGAWATI, S. Pd -
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 5,211,500 ,- 3 Farah Agustina 8/1/1993 AK - - SYARKAWI YUZAN/ MEGAWATI, S. Pd -
G. MASA KERJA GOLONGAN 34 7 BULAN 4 Nadya Yolanda Putri 11/22/2000 AK - - SYARKAWI YUZAN/ MEGAWATI, S. Pd -
H. MASA KERJA PENSIUN : 37 TAHUN 8 BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM : 36 TAHUN 7 BULAN
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI 1986 S/D 2023
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : D-II TAHUN LULUS : 1984
K. MULAI MASUK PNS : 1-12-1986 3. ALAMAT
L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : IV/c A. ALAMAT SEKARANG : JL. LAMPOH BUNGONG II, DUSUN NURUL IMAN
KECAMATAN : MEURAXA KABUPATEN/KOTA : BANDA ACEH
2. KETERANGAN KELUARGA KODE POS : 23231
A. NAMA ISTERI / SUAMI
NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTERI/SUAMI KE B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : JL. LAMPOH BUNGONG II, DUSUN NURUL IMAN
1 SYARKAWI YUZAN 11/23/1956 12/16/1986 I KECAMATAN : MEURAXA KABUPATEN/KOTA : BANDA ACEH
KODE POS : 23231

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NAGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.
MENGETAHUI
a.n. WALIKOTA BANDA ACEH
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN BANDA ACEH, JULI 2022
SUMBER DAYA MANUSIA KOTA BANDA ACEH PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

TEUKU SYAHLUNA POLEM, S. Sos

Pembina Utama Muda MEGAWATI, S.Pd
NIP 19690911 199003 1 006 NIP. 19630825 198412 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
PROVINSI : ACEH
KOTA : BANDA ACEH
UNIT KERJA : SMP NEGERI 14 BANDA ACEH
PEMBAYARAN : BPD Aceh
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : NURASYIAH, S.Pd A. ANAK-ANAK
B. NIP : 19600626 198012 2 003 NO NAMA TGL ANAK ANAK ANAK
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BANDA ACEH / 26-06-1960 LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT NAMA AYAH/IBU KET
D. JABATAN / PEKERJAAN : GURU 1.
E. PANGKAT / GOL. RUANG : Pembina / IV a TMT : 01 -04-2008
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 2,195,200,- 2.
G. MASA KERJA GOLONGAN : 22 TAHUN 04 BULAN
H. MASA KERJA PENSIUN : 39 TAHUN 06 BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM TAHUN BULAN
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI 1980 S/D 2020
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : D-I TAHUN LULUS : 1980
K. MULAI MASUK PNS : 01-12-1980 3. ALAMAT
L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : A. ALAMAT SEKARANG : Jl. T. Hasan Dek Lr. Gelatik No. 32 Ateuk Pahlawan
KECAMATAN : Baiturrahman KABUPATEN/KOTA : Banda Aceh
2. KETERANGAN KELUARGA KODE POS : 23241
A. NAMA ISTERI / SUAMI
NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTERI/SUAMI KE B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Jl. T. Hasan Dek Lr. Gelatik No. 32 Ateuk Pahlawan
1 KECAMATAN : Baiturrahman KABUPATEN/KOTA : Banda Aceh
KODE POS : 23241

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NAGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.
MENGETAHUI
a.n. WALIKOTA BANDA ACEH
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN BANDA ACEH, 26 November 2019
SUMBER DAYA MANUSIA KOTA BANDA ACEH PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

Drs. SYAHRULLAH
Pembina Utama Muda NURASYIAH, S.Pd
NIP 19590926 198203 1 005 NIP. 19600626 198012 2 003
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
PROVINSI : ACEH
KOTA : BANDA ACEH
UNIT KERJA : SMP NEGERI 14 BANDA ACEH
PEMBAYARAN : BPD Aceh
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : FAUZAN A. ANAK-ANAK
B. NIP : 196208011986021001 NO NAMA TGL ANAK ANAK ANAK
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BANDA ACEH / 01-08-1962 LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT NAMA AYAH/IBU KET
D. JABATAN / PEKERJAAN : Staf SMPN 14 Banda Aceh 1. NAMIRA AZKIA 24-10-2000 AK - - FAUZAN/YUSNIDAR
E. PANGKAT / GOL. RUANG : Penata Muda Tk.I / III b TMT : 01 -04-2007
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 2,195,200,- 2. SIBRAM MALISI 22-02-2004 AK - - FAUZAN/YUSNIDAR
G. MASA KERJA GOLONGAN : 16 TAHUN 02 BULAN
H. MASA KERJA PENSIUN : 34 TAHUN 06 BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM TAHUN BULAN
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI 1986 S/D 2020
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : SMA TAHUN LULUS : 1984
K. MULAI MASUK PNS : 01-02-1986 3. ALAMAT
L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : A. ALAMAT SEKARANG : Jl.Kali Desa Cot Mesjid Lueng Bata Kota Banda Aceh
KECAMATAN : Lueng Bata KABUPATEN/KOTA : Banda Aceh
2. KETERANGAN KELUARGA KODE POS : 23246
A. NAMA ISTERI / SUAMI
NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTERI/SUAMI KE B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Jl.Kali Desa Cot Mesjid Lueng Bata Kota Banda Aceh
1 YUSNIDAR 20-01-1969 01-12-1992 1 KECAMATAN : Lueng Bata KABUPATEN/KOTA : Banda Aceh
KODE POS : 23246

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NAGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.
MENGETAHUI
a.n. WALIKOTA BANDA ACEH
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN BANDA ACEH, 10 Januari 2020
SUMBER DAYA MANUSIA KOTA BANDA ACEH PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

Drs. SYAHRULLAH
 Pembina Utama Muda FAUZAN
NIP 19590926 198203 1 005 NIP. 196208011986021001

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

PROVINSI : ACEH
KOTA : BANDA ACEH
UNIT KERJA : SMP NEGERI 14 BANDA ACEH
PEMBAYARAN : BPD Aceh
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : SURYANI,S.Pd A. ANAK-ANAK
B. NIP : 19720908 199803 2 008 NO NAMA TGL ANAK ANAK ANAK
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : LAWEUNG / 08-09-1972 LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT NAMA AYAH/IBU KET
D. JABATAN / PEKERJAAN : Guru SMPN 14 Banda Aceh 1. M.ASHABUL ZICKY 19-04-1998 AK - - YUSRAN/SURYANI
E. PANGKAT / GOL. RUANG : Pembina Tk.I / IV b TMT : 01 -04-2017
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3.832.800,- 2. MUHAMMAD ADITYA M 08-10-2001 AK - - YUSRAN/SURYANI
G. MASA KERJA GOLONGAN 19 TAHUN 01 BULAN
H. MASA KERJA PENSIUN 21 TAHUN 08 BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM TAHUN BULAN
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI 1998 S/D 2019
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : SI/AIV Pend Fisika TAHUN LULUS : 1997
K. MULAI MASUK PNS : 01-03-1998 3. ALAMAT
L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : A. ALAMAT SEKARANG : Jl.Bakti No.28 Gampong Laksana Kec.Kuta Alam Kota Banda Aceh
KECAMATAN : KUTA ALAM KABUPATEN/KOTA : Banda Aceh
2. KETERANGAN KELUARGA KODE POS : 23122
A. NAMA ISTERI / SUAMI
NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTERI/SUAMI KE B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Jl.Bakti No.28 Gampong Laksana Kec.Kuta Alam Kota Banda Aceh
1 YUSRAN 19-05-1971 17-06-1997 1 KECAMATAN : KUTA ALAM KABUPATEN/KOTA : Banda Aceh
KODE POS : 23122

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NAGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.
MENGETAHUI
a.n. WALIKOTA BANDA ACEH
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN BANDA ACEH, 11 Februari 2020
SUMBER DAYA MANUSIA KOTA BANDA ACEH PEMOHON
 Drs. SYAHRULLAH
Pembina Utama Muda YUSRAN
NIP 19590926 198203 1 005
 LAMPIRA
SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN
NOMOR : 01/SE/1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.02/80
(No.SE/48/80
TANGGAL : 24 MARET 1980
Perihal : Permohonan Pensiun Janda/Duda

Banda Aceh, 11 Februari 2020

Kepada ,
Yth, Walikota Banda Aceh
Cq. Kepala Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kota Banda Aceh
di-
Banda Aceh.

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

a. Nama : YUSRAN
b. Alamat rumah sekarang : Jln. Bakti No. 28 Gampong Laksana Kec.Kuta Alam Kota Banda Aceh
c. Alamat rumah sekarang : Jln. Bakti No. 28 Gampong Laksana Kec.Kuta Alam Kota Banda Aceh
d. Duda dari Almarhum yang masa hidupnya

1. Nama : SURYANI, S.Pd

2. NIP : 19720908 199803 2 008
3. Nomor Seri KARPEG : I 010890
4. Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Tk.I / IV b
5. Unit Organisasi : Guru SMP Negeri 14 Banda Aceh
6. Meninggal Dunia : Jum'at /08 -11-2019

Degan ini mengajukan permintaan agar kepada saya diberikan pensiun janda/duda menurut
peraturan perundang- undangan yang berlaku.

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan ;

1 Pengantar dari Dinas.
2 Daftar susunan keluarga disahkan oleh camat setempat.
3 Salinan Sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) dilegalisir (bila ada)
4 Salinan sah SK Pengangkatan Pertama ( 80% ) dilegalisir.
5 Salinan sah SK Pengangkatan sebagai PNS (100%) dilegalisir.
6 Salinan sah SK Berkala terakhir dilegalisir.
7 Salinan sah SK Pangkat Terakhir dilegalisir.
8 Fotokopi sah KARPEG dilegalisir.
9 Fotokopi sah NIP Baru dilegalisir.
10 Fotokopi sah Surat Nikah yang dilegalisir KUA.
11 AKTE Kelahiran Anak yang dilegalisir
12 Surat Keterangan Meninggal Suami/Isteri dari Keuchik/Pejabat yang berwenang/Akte Kematian
dilegalisir oleh pejabat berwenang.
13 Surat Keterangan Kejandaan/Kedudaan dari Keuchik/Pejabat yang berwenang
14 SKP terakhir dilegalisir
15 Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidanakan penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
16 Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang /berat.
17 Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP).
18 Pas foto berwarna terbaru 3x4 cm 6 (enam) lembar.

3. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

YUSRAN