\ SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN

DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE-I.16/DJA/1.0/2/1980
( NO. SE/48/1980)
TANGGAL : 24 MARET 1980
___________________________________________

Pangkalan Balai, 20
Yth. Bupati Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
NIP :
No. Seri Karpeg. :
Pangkat/gol. ruang :
Unit Organisasi :
Alamat rumah Sekarang :
Alamat rumah sesudah pensiun :

dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai PNS dengan Hak Pensiun
terhitung mulai ............................................ karena telah Memasuki Batas Usia Pensiun

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Copy Kartu Pegawai dilegalisir
2. Copy Karis/ Karsu
3. Surat Pernyataan tidak menyimpan barang milik Negara
4. Copy Surat Nikah dilegalisir KUA setempat
5. Daftar susunan Keluarga yang disyahkan oleh camat setempat
6. Surat keterangan tempat tinggal
7. Copy akte kelahiran anak-anak dilegalisir kantor catatan sipil setempat
8. Copy SK CPNS/ SK PNS dilegalisir
9. Copy SK Pangkat terakhir dilegalisir
10. Copy SK berkala terakhir dilegalisir
11. Copy daftar rincian gaji
12. Pas Poto Hitam putih/ berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 7 lembar
13. Daftar riwayat Pekerjaan
14. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin dari kepala Dinas
15. DPCP
16. DP3 satu tahun terakhir
17. Surat permohonan dari yang bersangkutan Kepada Bupati Banyuasin

Demikianlah surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Nip. sin
NIP. 19550310 198008 1 001
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.0/3/1980
( SE/48/1980 )
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : Hj. Susmiatiningsih, SKM

NIP : 19660716 199003 2 002
Nomor Seri Karpeg : Q 362451
Tempat/ tanggal lahir : Jombang, 16 Juli 1966
Pangkat/ golongan ruang : Penata Tk.I, III.d
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Tanjung Lago
Alamat rumah sekarang : Maskarebet Permai Blok D2 RT.065 RW.01 Kel.
Talang Kelapa Kec. Alang-alang Lebar
Alamat rumah sesudah pensiun : Maskarebet Permai Blok D2 RT.065 RW.01 Kel.
Talang Kelapa Kec. Alang-alang Lebar

SUSUNAN KELUARGA
No Nama Hubungan Tanggal Pekerjaan/ Tanggal Keterangan
Uru Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan
t
1 2 3 4 5 6 7
1 H. Muslimin Suami 10-02-1966 Wiraswasta 17 Desember 1990

2 Indah Sari Anak 05-09-1995 Mahasiswa

3 Agung Anak 24-07-2000 Mahasiswa

Budianto

Tulislah isteri/suami/anak kandung dan anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji
(yang belum berusia 25 tahun belum bekerja dan belum kawin)

Mengetahui, Palembang, 2018

Camat……………………
...................................., Yang bersangkutan,

(…………………………) Hj. Susmiatiningsih, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUASIN SUMATERA SELATAN
Komplek Perkantoran Pemkab Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032

SURAT KETERANGAN SUDAH MENYERAHKAN

HAK MILIK NEGARA

Nama :

NIP :

No. Seri Karpeg :

Pangkat / Gol / Ruang :

Unit Organisasi :

Menerangkan bahwa semua surat-surat baik yang asli maupun turunan atau kutipan dan barang-barang
lainnya milik Negara telah diserahkan kepada yang berwajib.

Pangkalan Balai, 2016

Mengetahui, Pegawai Negeri Sipil

Yang Bersangkutan,

dr. H. MASAGUS M. HAKIM , M. Kes

Pembina Utama Muda NIP.
NIP. 197208282002121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUASIN SUMATERA SELATAN
Komplek Perkantoran Pemkab Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. MASAGUS M. HAKIM, M. Kes

NIP : 197208282002121005
Pangkat / Golongan ruang : Pembina Tk. I, IV. c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Instansi :

Dalam Satu Tahun Terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternya isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyusin,

dr. H. MASAGUS M. HAKIM , M. Kes

Pembina Tk. I
NIP. 197208282002121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUASIN SUMATERA SELATAN
Komplek Perkantoran Pemkab Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. MASAGUS M. HAKIM, M. Kes

NIP : 197208282002121005
Pangkat / Golongan ruang : Pembina Utama Muda, IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Instansi :

Dalam Satu Tahun Terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang /berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternya isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyusin,

dr. H. MASAGUS M. HAKIM , M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 197208282002121005
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama dan Nama Kecil / NIP :

2. Jabatan ( Tugas ) Sekarang :

3. Tanggal dan Tempat lahir :

4. Kebangsaan / Agama :

5. Laki-laki / Perempuan :

6. Kawin / Tidak Kawin :

7. Nama, Tanggal & Tempat Kelahiran Suami :

8. Alamat Sekarang :

9. Pendidikan :

( sebut tanggal dan nomor Ijazah yang diperoleh

atau surat Keterangan )

10. Pengalaman Kerja :

11. Keterangan Partai Politik, Ormas / Orpol :

12. Nama, Tanggal dan Tempat Kelahiran :

Anak-anak Yang Syah ( Disyahkan )

Mengetahui, Pangkalan Balai, 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai Negeri Sipil

Kabupaten Banyusin, Yang Bersangkutan,

dr. H. MASAGUS M. HAKIM, M. Kes

Pembina Utama Muda NIP.
NIP. 197208282002121005 SU
 KETERANGAN PEKERJAAN

Surat Keputusan Penghasilan Lain Masa Kerja Ket

No Pangka
Dari Tanggal Nomor Terhitung Gaji Pokok Tunjangam Tunjangan Honorarium Tahun Bulan Hari
Urt t
Mulai Tgl Jabatan Perwakilan dll
1 III.a MENKES 22-12- 37164/B.Per 01-11-1981 Rp. 27.280,- - - - 0 0 CPNS
1981 s/473/PBI/1
981
III.a MENKES 08-09- 27010/B.Per 01-10-1983 Rp. 34.100,- - - - 01 11 PNS
2 1983 s/344/PNS/1
983
3 III.b BAKN 30-03- 00042/Kep/ 01-04-1985 Rp. 39.500,- - - - 3 5
1985 D44/85/14
4 III.c BAKN 01-07- 00025/Kep/ 01-04-1987 Rp. - - - 5 5
1987 D44/87/14 104.700,-
5 III.d BAKN 01-03- 0600384/Ke 01-04-1991 Rp. - - - 9 5
1991 p/14/1981 127.300,-
6 IV.a BAKN 20-06- 14- 01-04-1996 Rp. - - - 14 5
1996 06/00031/K 291.800,-
ep/IV/1996
7 IV.b Gubernur 13-11- 272/KPTS/ 01-10-2006 Rp. - - - 24 11
SUMSEL 2006 BKD. 1.672.500,-
III/2006

Mengetahui, Pangkalan Balai, …………….

Kepala Dinas Kesehatan Yang Bersangkutan,

Kabupaten Banyusin,

dr. H. MASAGUS M. HAKIM, M. Kes

Pembina Utama Muda NIP.
NIP. 197208282002121005
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Jln. Letjen. Soetoyo 12 Jakarta 13640

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : BANYUASIN
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS................................
PEMBAYARAN :
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK*)

A. NAMA :
No Nama Tgl. Lahir Anak Kandung
B. NIP : 1
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 2
D. JABATAN/PEKERJAAN :
E. PANGKAT/GOL. RUANG :
F. GAJI POKOK TERAKHIR :
G. MASA KERJA GOLONGAN :
H. MASA KERJA PENSIUN : Thn Bln
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT MENJADI : DARI S/D 3. ALAMAT
PNS
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN : Lulus Tahun No. Ijazah : A. ALAMAT SEKARANG :
PERTAMA
K. MULAI MASUK PNS : KEC. KAB/KOTA PROVINSI
KODE POS

2. KETERANGAN KELUARGA :
A. NAMA ISTRI/SUAMI : B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
No Nama TTL Tgl. Kawin Istri/suami ke-
1 KEC. KAB/KOTA PROVINSI
KODE POS

4. DENGAN INI MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK

NEGARA

MENGETAHUI
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI YANG BERSANGKUTAN

KETERANGAN : dr.H. MASAGUS M HAKIM, M.Kes ...........................................................

PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR Nip. 19720828 200212 1 005 Nip.

DIISI DENGAN HURUF CETAK