LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI

KEUANGAN DAN KEPALA BAKN

NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RAHMAT ZULKIFLI A,Md.Farm

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 199107302020121009
: Indramayu, 30 JULI 1991
: LAKI-LAKI
: Islam
: Indonesia
: PENGATUR - II/C
PELAKSANA / TERAMPIL – ASISTEN APOTEKER
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 3 Th. 0 Bl. Masa kerja tambahan 0 Th. 0 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 3 Th. 0 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. 80% X
Rp. 2.301.800 = Rp. 1.841.440
: BLOK GANDOK 1 RT 001/005 DESA PAREAN GIRANG
KEC. KANDANGHAUR, INDRAMAYU

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

NAMA ISTRI / TANGGAL

N PENGHASILAN
SUAMI Kelahiran PEKERJAAN KET
O Perkawinan SEBULAN
TANGGUNGAN ( umur )
1. ELINDA 23-03-1992 24-12-2016 - -
NURAHMAH
DAMAYANTI

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, 29 Januari 2021.

MENGETAHUI :
Kepala UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR Yang menerangkan

H. SUPRIYADI SKM MM RAHMAT ZULKIFLI

NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19910730 202012 1 009
 LAMPIRAN : SURAT
EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Aay Ayanti

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19680225 198803 2 002 / E 254377
: Bandung, 25 Pebruari 1968
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Pembina Muda – IV/a
: Bidan Penyelia
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 21 Th. 07 Bl. Masa kerja tambahan 3 Th. 03 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 24 Th. 10 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. 3.729.700
: Desa Eretan Kulon Rt/Rw 01/03 Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
N NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
Kelahiran PEKERJAAN KET
O TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Iman Hadinurokman 08-10-1967 08-01-1995 PNS 5.016.400

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H. SUPRIYADI SKM MM AAY AYANTI
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19680225 198803 2 002
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Tuti Suntari

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19610709 198103 2 001 / C. 0737025
: Bandung, 09 Juli 1961
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Tk.I-III/d
: Perawat Gigi Penyelia
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 29 Th. 02 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 1 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 32 Th. 00 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. 4.429.300
: Jln. Raya Bangkir No. 13 Rt/Rw 32/04 Rambatan Kulon - Im

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
N NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
Kelahiran PEKERJAAN KET
O TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Sutarno Wiyoto 09-06-1961 23-08-1987 Wiraswasta -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Desember 2017

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H. SUPRIYADI SKM MM TUTI SUNTARI
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19610709 198103 2 001
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Sri Mudiarti

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19600115 198310 2 001 /
: Indramayu, 15 Januari 1960
: Perempuan
: Kristen Protestan
: Indonesia
: Pembina / IV a
: Bidan Penyelia
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 27 Th. 06 Bl. Masa kerja tambahan 1 Th. 09 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 29 Th. 03 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. 4.339.000,-
: Blok Anjun Rt/Rw 01/01 Desa Karanganyar Kec.Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
N NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
Kelahiran PEKERJAAN KET
O TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Mudjiono 14-051948 08-08-1962 Pensiunan 2.000.000
PNS

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM SRI MUDIARTI
NIP. 19660924 200212 2 001 NIP. 19600115 198310 2 001
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Akhmad Ridwan Sugianto

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19650817 198603 1 021 / E.236324
: Indramayu, 17 Agustus 1965
: Laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata Tk.I / III d
: Perawat Penyelia
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 22 Th. 07 Bl. Masa kerja tambahan 4 Th. 03 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 26 Th. 10 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.482.100
: Desa Sumur Adem Kecamatan Sukra

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
N NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
Kelahiran PEKERJAAN KET
O TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Taci Sumarni 15-05-1982 13-08-2005 PNS 2.399.500

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM AKHMAD RIDWAN SUGIANTO
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19650817 198603 1 021
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Hj. Daniah

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19670320 198903 2 007 / E.563005
: Indramayu, 20 Maret 1967
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata III/d
: Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 23 Th. 09 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 1 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 33 Th. 05 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.578.400
: Desa Puntang Rt/Rw 01/01 Kec. Losarang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Drs.H. Sudarsono,Msi 21-07-1961 25-25-1985 Pensiunan PNS 2.399.500

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM HJ. D A N I A H
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19670320 198903 2 007
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Irianto

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19620217 198803 1 007 / E.233292
: Indramayu, 17 Pebruari 1962
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda Tk. I / III b
: Pelaksana Gizi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 14 Th. 01 Bl. Masa kerja tambahan 12 Th. 09 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 26 Th. 10 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.831.900,-
: Desa Eretan Wetan Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Tuti Herawati 10-19-1973 07-04-2001 IRT -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM IRIANTO
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19620217 198603 1 007
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Hj. Maslikha

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19620217 198803 1 007 / 149 466+
: Indramayu, 17 Pebruari 1962
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata / III c
: Pungsional Umum
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 23 Th. 07 Bl. Masa kerja tambahan 3 Th. 03 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 26 Th. 10 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.541.300
: Desa Parean Girang Rt/Rw 01/01 Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Uci Sanusi 14-10-1972 18-05-1995 PNS 3.500.000

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM Hj. M A S L I K H A
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19620217 198603 1 007
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :Suminto

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19680110 199003 1 006 / E.757853
: Indramayu, 10 Januari 1968
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Pembina / IV a
: Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 22 Th. 01 Bl. Masa kerja tambahan 0 Th. 09 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 22 Th. 10 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.4.078.100
: Desa Karang mulya Rt/Rw 01/02 Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Endang Harimurti 24-07-1972 Kawin PNS 3.953.600

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM SUMINTO
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19680110 199003 1 006
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Endang Harimurti

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19720724 199203 2 003 / 997346
: Indramayu, 24 Juli 1972
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Pembina IV/a
: Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 20 Th. 07 Bl. Masa kerja tambahan 0 Th. 03 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 20 Th. 10 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.953.600
: Desa Karang mulya Rt/Rw 01/02 Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Suminto 10-01-1968 Kawin PNS 4.078.100

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Indramayu Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM ENDANG HARIMURTI
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19720724 199203 2 003
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :Sarli

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19670320 198902 1 001 / E.780851
: Indramayu, 20 Maret 1967
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata / III c
: Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 16 Th. 8 Bl. Masa kerja tambahan 9 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 25 Th. 10 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.872.000
: Blok Anjun Rt/Rw 03/09 Desa Karang Anyar Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Nurjaeni 16-08-1968 25-06-1989 IRT -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM S A R L I
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19670320 198902 1 001
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : M u a l i s. S.ST

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19721009 199301 2 001 / G.020294
: Jakarta, 09-10-1972
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata, Tk. I / III/d
: Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 17 Th. 09 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 03 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 20 Th. 00 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.565.000,-
: Blok Bloran II Desa Parean Girang Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Catiman 14-09-1970 25-07-1994 POLRI 3.900.000

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM M U A L I S. S.ST
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19721009 199301 2 001
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Atik Nurul Hayati

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19780723 200902 2 001
: Indramayu, 23 Juli 1978
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Tk. I - III/d
: Pelaksana Medis Gigi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 06 Th. 02 Bl. Masa kerja tambahan 02 Th. 09 Bl.
Masa kerja Seluruhnya 08 Th. 11 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.149.100
: Blok Anjun Rt/Rw 03/09 Desa Karang Anyar Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM drg. ATIK NURUL HAYATI
NIP. 19660924 200212 2 001 / NIP. 19780723 200902 2 001
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Rudi Nardoyo

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19831218 201412 1 001
: Indramayu, 18 Desember 1983
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda Tk I / III b
: Pelaksana Dokter Medis/Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 05 Th. 09 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 07 Th. 11 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.724.400
: Desa Muntur Rt/Rw 06/01 Kec. Losarang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Hj.Erdiyan Sugiyanti 16-06-1979 07-10-2013 PNS 3.315.900

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM dr. RUDI NARDOYO
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19831218 201412 1 001
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Mela Febrihatina Sari

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19850207 200804 2 001
: Lampung Barat, 7 Pebruari 1985
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda – III/a
: Bidan Desa/Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 12 Th. 6 Bl. Masa kerja tambahan 7 Th. 6 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 19 Th. 12 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.872.000
: Jln. Raya Kandanghaur Desa Karanganyar Kec.Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Dr. Andri 29-12-1982 22-01-2010 PNS 3.800.000

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM MELA FEBRIHATINA SARI
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19850207 200804 2 001
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : A r d i m a n, SKM

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19730107 199403 1 005 / K 004042
: Indramayu, 07 Januari 1973
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata – III/c
: Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 16 Th. 01 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 10 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 18 Th. 11 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.528.100
: Desa Curug Rt/Rw 07/04 Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Parwi Astuti 20-01-1978 10-09-2000 IRT -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM A R D I M A N, SKM
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19670320 198902 1 001
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Nurjanah

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19740614 200012 2 005
: Indramayu, 14 Juni 1974
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata – III/c
: Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 12 Th. 2 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 14 Th. 4 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp3.315.900
: Blok Anjun Rt/Rw 03/09 Desa Karang Anyar Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Ato Iriyanto 24-10-1976 11-03-2002 PNS 2.990.000

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM NURJANAH
NIP. 19660924 200212 2 001 NIP. 19740614 200012 2 005
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Suhermin

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19600622 199103 1 002
: Jakarta, 22 Juli 1960
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda Tk. I – III/b
: Struktural
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 23 Th. 08 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 25 Th. 10 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.491.500
: Blok Karang Asem Rt/Rw 01/15 Desa Drunten Wetan
Kec. Gabus Wetan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Kasinih 10-03-1974 15-04-1999 PNS 2.137.200

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM SUHERMIN
NIP. 19660924 200212 2 001 NIP. 19670320 198902 1 001
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Nakrowi Wahyudin

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19630917 199103 1 002 / F. 007326
: Indramayu, 17 September 1963
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda Tk. I – III/b
: Struktural
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 17 Th. 7 Bl. Masa kerja tambahan 1 Th. 6 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 19 Th. 1 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.872.000
: Blok Anjun Rt/Rw 03/09 Desa Karang Anyar Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Sariah 06-02-1976 IRT -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM NAKROWI WAHYUDIN
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19630917 199103 1 002
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :Sawar

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19831116 200604 1 003 / N. 221265
: Indramayu, 16 November 1983
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda Tk. I – III/b
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 06 Th. 2 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 08 Th. 4 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.898.700
:Desa Lempuyang Kec. Anjatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Ani Rohayani 05-05-1981 06-08-2008 PNS 2.189.200

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM S A W A R
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19831116 200604 1 003
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Turinah

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19830701 200604 2 014 / 221367
: Indramayu, 01 Juli 1983
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda Tk. I – III/b
: Bidan Pelaksana Lanjutan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 06 Th. 4 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 08 Th. 6 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.898.700
:Blok Sabrang Rt/Rw 10/02 Desa Wirapanjunan
Kec.Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Syamsudin 24-06-1973 25-05-2009 PNS 3.618.000

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM TURINAH
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19830701 200604 2 014
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Hj. Erdiyan Sugiyanti

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19790816 200701 2 013
: Indramayu, 16 Agustus 1979
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata – III/c
: Perawat Pelaksana
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 12 Th. 2 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 14 Th. 4 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.181.300
:Desa Muntur Rt/Rw 06/01 Kec. Losarang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. dr. Rudi Nardoyo 18-12-1983 07-10-2013 PNS 2.724.400

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan

H.SUPRIYADI SKM MM Hj. ERDIYAN SUGIYANTI

 NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19790816 200701 2 013

LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI

KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ato Iryanto, Amk

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19761024 200801 1 003
: Indramayu, 24 Oktober 1976
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda Tk. I – III/b
: Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 08 Th. 01 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 10 Th. 03 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.990.000
:Blok Sabrang Rt/Rw 10/02 Desa Wirapanjunan
Kec.Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Nurjanah 14-06-1974 11-03-2002 PNS 3.315.900

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM ATO IRYANTO
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19761024 200801 1 003
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Nenden Susanti S.Tr.Keb

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19900206 201101 2 001
: Indramayu, 06 Pebruari 1990
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata muda – III/a
: Pelaksana Kebidanan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 03 Th.3 Bl. Masa kerja tambahan 1 Th. 10 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 05 Th. 1 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.613.800
:Desa Sekarmulya Blok Rong Rt/Rw 06/03 Kec. Gabus Wetan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Nano S.T 10-01-1978 22-11-1978 PNS 3.041.000

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan

H.SUPRIYADI SKM MM NENDEN SUSANTI S.Tr.Keb

 NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19900206 201101 2 001

LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI

KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Warsono. SKM

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19760124 200604 1 010 / N.221310
: Indramayu, 24 Januari 1976
:laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda Tk. I – III/b
: Bidan Pelaksana Lanjutan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 06 Th. 4 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 08 Th. 6 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.281.600
:Desa Jatisura Blok II Rt/Rw 02/05 Kec. Cikedung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Watiah 16-08-1980 16-08-2004 IRT -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM W A R S O N O. SKM
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19830701 200604 2 014
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : T u t i, S.Kep.Ners

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19810808 200604 2 030
: Indramayu, 08 Agustus 1981
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda – III/a
: Bidan Pelaksana Lanjutan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 07 Th. 8 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 09 Th. 10 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.781.100
: Desa Karanganyar Rt/Rw 03/09 Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Dedi Ruhedi 28-04-1973 08-08-2003 Wiraswasta 500.000

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM TUTI, S.Kep. Ners
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19830701 200604 2 014
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Eni Nurhayati

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19770511 200701 2 012 / N.309848
: Indramayu, 11 Mei 1977
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda – III/a
: Bidan Pertama
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 12 Th. 3 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 14 Th. 5 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.148.300
: Desa Karanganyar Blok Cilet Rt/Rw 02/08 Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Kusma 06-06-1976 25-05-2009 Wiraswasta -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM ENI NURHAYATI
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19770511 200701 2 012
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Yayang Nursidin

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19740804 200604 1 001 / 221376
: Indramayu, 04 Agustus 1974
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Pengatur – II/c
: Perawat Pelaksana
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 17 Th. 0 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 0 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 19 Th. 0 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.898.000
: Desa Wirakanan Rt/Rw 02/03 Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Tanti Harisandi 15-07-1977 25-101967 - -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM YAYANG NURSIDIN
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19830701 200604 2 014
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Onah Umronah

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19740919 200801 2 008 / N.622340
: Jakarta, 19-09-1974
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda – III/a
: Bidan Pertama
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 13 Th. 4 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 15 Th. 6 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. 3.247.500
: Desa Parean Girang Rt/Rw. 01/03 Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Supriyadi 15-03-1974 06-11-1995 PNS 3.528.100

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM ONAH UMRONAH
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19740919 200801 2 008
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
:S i w a n
: 19640207 200801 1 001 / N 630939
: Indramayu, 07 Pebruari 1964
:laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Pengatur – II/c
: Struktural
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 17 Th. 6 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 19 Th. 8 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.898.000
: Dusun Sigrong Desa Sukahaji Rt/Rw 05/03 Kec. Patrol

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Sanawiyah 21-07-1973 17-04-1993 IRT -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan

H.SUPRIYADI SKM MM S I W A N
 NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19640207 200801 1 001

LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI

KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ida Rosfaridah

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19650204 200801 2 003 / N. 630941
: Indramayu, 04 Pebruari 1965
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Pengatur – II/c
: Struktural
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 18 Th. 0 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 0 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 20 Th. 0 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.898.000
: Desa Bulak Rt/Rw.02/04 Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM IDA ROSFARIDAH
NIP. 19660924 200212 2 001 NIP. 19650204 200801 2 003
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :R a s t i
2. NIP / KARPEG : 19750311 200801 2 007 / N.622344
3. Tempat / Tgl. Lahir : Indramayu, 11 Maret 1975
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / IId
8. Jabatan struktural / fungsional : Bidan Pelaksana
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
10.masa keja golongan : 06 Th. 4 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 20 Th. 11 Bl.
11.Digaji menurut : PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.928.300
12.Alamat / tempat tinggal : Desa Wirakanan Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Masnudin 23-09-1971 22-05-1998 POLRI 4.300.000

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM R A S T I
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19830701 200604 2 014
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Anis Juliani

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19790717 200301 2 014 / N.622315
: Indramayu, 17 Juli 1979
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda – III/a
: Bidan Pelaksana
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 014 Th. 0 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 1 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 16 Th. 1 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp3.052.200
: Desa Ilir Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Rahmat 10-03-1969 11-01-2002 -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM ANIS JULIANI
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19790717 200801 2 014
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :Tarman

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19660316 200801 1 003 / N.630943
: Indramayu, 16 Maret 1966
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Pengatur Muda
: Bidan Pelaksana
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 06 Th. 4 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 2 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 16 Th. 11 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.695.500
: Desa Krimun Rt/Rw. 12/03 Kec. Losarang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Kustiyati 10-05-1977 10-07-1991 IRT -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM T A R M A N
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19660316 200801 1 003
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Suhartinih

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19640414 200801 2 001 / N.407342
: Indramayu, 14 April 1994
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Pengatur Muda Tk.I - II/b
: Struktural
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 08 Th. 0 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 03 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 10 Th. 03 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. 2.308.300
: Desa Eretan Wetan Kec.Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Wadiyanto 06-05-1965 16-01-2012 Wiraswasta -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM SUHARTINIH
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19640414 200801 2 001
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :Sarimin

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19700811 200801 1 006
: Indramayu, 11 Agustus 1970
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Pengatur Muda – II/a
: Struktural
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 06 Th. 4 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 1 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 08 Th. 05 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.081.500
: Blok III Desa Karanganyar Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Carsiti 02-11-1971 IRT -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM SARIMIN
NIP. 19660924 200212 2 001 NIP. 19660316 200801 1 003
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Lukman Hakim, SH

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19670307 200701 1 010 / N. 407342
: Indramayu, 07 Maret 1967
: laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda Tk. I – III/b
: Ka.Sub.Bag. TU
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 22 Th. 0 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 0 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 24 Th. 00 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.714.900
: Desa Haurgeulis Rt/Rw 24/06 Kec. Haurgeulis

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Ersih 09-10-1970 19-12-1991 IRT -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM LUKMAN HAKIM. SH
NIP. 197303 199403 1 007 NIP. 19670307 200701 1 010
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Lya Nur Amaliyanti

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19820713 200604 2 006
: Indramayu, 13 Juli 1982
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda Tk. I – III/b
: Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 04 Th. 11 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 0 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 06 Th. 11 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.898.700
: Desa Sukajati Kec. Haurgeulis

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Dhiab Salim Nagib 26-08-1976 13-06-2008 Wiraswasta -

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM LYA NUR AMALIYANTI,Amd.AK
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19670307 200701 1 010
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : A n i, SST

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19740908 200701 2 005
: Indramayu, 08 September 1974
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda Tk.I – III/b
: Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 16 Th. 0 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 0 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 18 Th. 00 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.3.384.900
: Desa Curug Rt.Rw 07/04 Kec. Kandanghaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. Prana 14-07-1975 - POLRI 5.500.000

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, Januari 2018

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI SKM MM A N I, S.ST
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19740908 200701 2 005
LAMPIRAN : SURAT EDARANBERSAMA MENTRI
KEUANGAN DAN KEPALA BAKN
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0.1780 ( NO.SE/117/80 )
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SITI FATIMAH, Amd.Keb

2. NIP / KARPEG
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan struktural / fungsional
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga
10.masa keja golongan
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: 19800616 2001905 2 007
: Indramayu, 16 Juni 1980
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Pengatur – II /c
: Bidan Trampil
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
: 13 Th. 11 Bl. Masa kerja tambahan 2 Th. 0 Bl. Masa kerja
Seluruhnya 00 Th. 00 Bl.
: PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.80 % x
Rp. 2.687.800 = Rp. 2.150.240
: Blok Gandok I Rt. 01/05 Desa Parean Girang
Kec. Kandanghaur - Indramayu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………sebulan.
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………sebulan.
c.Kawin sah dengan :

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI PENGHASILAN
NO Kelahiran PEKERJAAN KET
TANGGUNGAN Perkawinan SEBULAN
( umur )
1. ABDUL GOFUR 26-06-1981 17-06-2019 WIRASWASTA Rp. 1.300.000

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, September 2019

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Yang menerangkan
 H.SUPRIYADI, SKM,. MM SITI FATIMAH, Amd.Kep
NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. 19800616 201905 2 007