BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

SUB PIN POLIO JAWA BARAT

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Delapan bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang
bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. WARNADI, MARS

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
Instansi : UPTD Puskesmas Kandanghaur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : RETNO SULASTRI, SKM., MH. Kes

Jabatan : JFT Sanitarian Madya
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis Limbah Jumlah

1. Vial rusak 0
2. Vial terbuka/terpakai 78
3. Vial kosong 0
4. Vial Kadaluarsa 0
5. Dropper rusak 0
6. Droper terpakai 78

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus didalam wadah/kontainer, sejak penandatanganan berita
acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dilakukan penyimpanan
dan pengolahan limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(RETNO SULASTRI, SKM., MH. Kes) (dr. WARNADI, MARS)

Pengirim

(ELIN WIHERLIN, S.KM)

Catatan :
(………) : diisi dengan Nama, jabatan dan ttd