PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP. (0234) 505553/505627kode post 45254
email. puskesmaskandanghaur@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : 564 / / I / PKM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. SUPRIYADI, SKM,. MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
Alamat : Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan BLUD Puskesmas Kandanghaur,
yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. VIVI NURVIANTI

Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 30 Juli 1992
Pendidikan : S1 Kedokteran
Alamat : Desa Puntang Rt/Rw 01/01 Kec. Losarang Kab. Indramayu

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat
Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Jumat, tanggal tiga puluh satu bulan januari tahun dua ribu dua puluh (31- 01-
2020) telah bersepakat dan penuh kesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS BLUD pada UPTD
Puskesmas Kandanghaur.
2. Dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai
Pegawai Non PNS BLUD Pelaksana Medis Tidak Tetap di UPTD Puskesmas Kandanghaur
Kabupaten Indramayu.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA
harus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan lingkup tugas :
melaksanakan Dokter Pelaksana Medis di UPTD Puskesmas Kandanghaur.
 Pasal 3
MASA KONTRAK
1. Pekerjaan seperti tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini dilaksanakan oleh
PIHAK KEDUA mulai tanggal 31 bulan Januari Tahun 2020 sampai dengan tanggal 31
bulan Desember Tahun 2020 atau 11 (sebelas) bulan.
2. Apabila kontrak telah selesai maka hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA dinyatakan
selesai, dan PIHAK PERTAMA tidak mempunyai kewajiban untuk memberikan pesangon,
uang jasa, atau ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
HAK
1. Untuk pekerjaan tersebut dalam Pasal 2, PIHAK KEDUA mendapatkan honorarium sebesar
Rp. 2.000.000 ( Dua juta rupiah) per bulan sudah termasuk jaminan kesehatan, belum
termasuk jasa pelayanan.

Pasal 5
KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA wajib mentaati peraturan dan disiplin kerja yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai berikut :
1. Bekerja setiap hari kerja dengan ketentuan waktu
a. Senin – Kamis 07.00 s.d 14.00 WIB
b. Jumat 07.00 s.d 11.30 WIB
c. Sabtu 07.00 s.d 12.00 WIB
Untuk jam kerja pada bulan puasa mengikuti Peraturan Bupati
2. Mengisi daftar hadir setiap hari Kerja;
3. Tidak Menuntut untuk menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)
4. Tidak menuntut Gaji
5. Bersedia kerja lembur/over time jika dibutuhkan;
6. Memberitahu atasan apabila berhalangan masuk kerja. Pemberitahuan dilakukan sebelumnya
atau selambat-lambatnya pada hari tersebut. Bila lebih dari 2 (dua) hari tidak masuk kerja,
wajib membawa keterangan yang sah;
7. Bertingkah laku dan bertutur kata yang sopan, yang mencerminkan budi pekerti yang luhur;
8. Bekerja dengan tekun dan cekatan, menyelesaikan tugas tepat pada waktunya;
9. Menjaga terjalinnya hubungan kerja sama yang harmonis dan dinamis dengan rekan kerja
dan atasan;
10.Mengikuti bimbingan atasan dalam rangka melaksanakan tugas;
11.Mentaati tata tertib kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak dalam melaksanakan pekerjaan ini, kedua
belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah.

Pasal 7
LAIN-LAIN
1. Perjanjian kerja ini dengan sendirinya batal apabila PIHAK KEDUA ternyata memberikan
keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap mengenai dirinya sendiri.
2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja ini dan yang muncul
dikemudian hari akan diatur dalam kesepakatan tersendiri.

Dengan disepakatinya Surat Perjanjian Kerja ini, segala ketentuan-ketentuan, syarat-syarat yang
disepakati sebelumnya dan yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kerja ini, dinyatakan
tidak berlaku lagi, dan apabila terdapat kekurangan/kekeliruan akan ditinjau kembali dengan
persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. SUPRIYADI, SKM,. MM dr. VIVI NURVIANTI

NIP. 19730315 199403 1 007
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

dr.H.DEDEN BONNI KOSWARA,MM

Pembina Tingkat I
NIP. 1974 01102002121008
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP. (0234) 505553/505627kode post 45254
email. puskesmaskandanghaur@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : 564 / / I / PKM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. SUPRIYADI, SKM,. MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
Alamat : Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan BLUD Puskesmas Kandanghaur,
yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ARIF ACBAR, S.Kep. Ners

Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 23 Oktober 1987
Pendidikan : S1 Keperawatan
Alamat : Desa Tunggul Payung Rt/Rw 003/01 Kec. Lelea Kab. Indramayu

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat
Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari tahun dua ribu dua puluh
(31- 01 - 2020) telah bersepakat dan penuh kesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS BLUD pada
Puskesmas Kandanghaur.
2. Dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai
Pegawai Non PNS BLUD Pelaksana Perawat Tidak Tetap di UPTD Puskesmas Kandanghaur
Kabupaten Indramayu.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA
harus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan lingkup tugas :
melaksanakan sebagai Pelaksana Perawat di UPTD Puskesmas Kandanghaur.
 Pasal 3
MASA KONTRAK
1. Pekerjaan seperti tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini dilaksanakan oleh
PIHAK KEDUA mulai tanggal 31 bulan Januari Tahun 2020 sampai dengan tanggal 31
bulan Desember Tahun 2020 atau11 (sebelas) bulan.
2. Apabila kontrak telah selesai maka hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA dinyatakan
selesai, dan PIHAK PERTAMA tidak mempunyai kewajiban untuk memberikan pesangon,
uang jasa, atau ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
HAK
1. Untuk pekerjaan tersebut dalam Pasal 2, PIHAK KEDUA mendapatkan honorarium sebesar
Rp. 1.000.000 ( Satu juta rupiah) per bulan, sudah termasuk Jaminan Kesehatan, belum
termasuk jasa pelayanan lain (Retribusi dan Non Kapitasi)

Pasal 5
KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA wajib mentaati peraturan dan disiplin kerja yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai berikut :
1. Bekerja setiap hari kerja dengan ketentuan waktu
a. Senin – Kamis 07.00 s.d 14.00 WIB
b. Jumat 07.00 s.d 11.30 WIB
c. Sabtu 07.00 s.d 12.00 WIB
Untuk jam kerja pada bulan puasa mengikuti Peraturan Bupati
2. Mengisi daftar hadir setiap hari Kerja;
3. Tidak Menuntut untuk menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)
4. Tidak menuntut Gaji
5. Bersedia kerja lembur/over time jika dibutuhkan;
6. Memberitahu atasan apabila berhalangan masuk kerja. Pemberitahuan dilakukan sebelumnya
atau selambat-lambatnya pada hari tersebut. Bila lebih dari 2 (dua) hari tidak masuk kerja,
wajib membawa keterangan yang sah;
7. Bertingkah laku dan bertutur kata yang sopan, yang mencerminkan budi pekerti yang luhur;
8. Bekerja dengan tekun dan cekatan, menyelesaikan tugas tepat pada waktunya;
9. Menjaga terjalinnya hubungan kerja sama yang harmonis dan dinamis dengan rekan kerja
dan atasan;
10. Mengikuti bimbingan atasan dalam rangka melaksanakan tugas;
11. Mentaati tata tertib kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak dalam melaksanakan pekerjaan ini, kedua
belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah.

Pasal 7
LAIN-LAIN
1. Perjanjian kerja ini dengan sendirinya batal apabila PIHAK KEDUA ternyata
memberikan keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap mengenai dirinya sendiri.
2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja ini dan yang muncul
dikemudian hari akan diatur dalam kesepakatan tersendiri.

Dengan disepakatinya Surat Perjanjian Kerja ini, segala ketentuan-ketentuan, syarat-syarat yang
disepakati sebelumnya dan yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kerja ini, dinyatakan
tidak berlaku lagi, dan apabila terdapat kekurangan/kekeliruan akan ditinjau kembali dengan
persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. SUPRIYADI, SKM,. MM ARIF ACBAR, S.Kep.Ners

NIP. 19730315 199403 1 007
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

dr.H.DEDEN BONNI KOSWARA, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 1974 01102002121008
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP. (0234) 505553/505627kode post 45254
email. puskesmaskandanghaur@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : 564 / / I / PKM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. SUPRIYADI, SKM,. MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
Alamat : Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan BLUD Puskesmas Kandanghaur,
yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : RASNITI, S.Kep. Ners

Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 01 Januari 1983
Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners
Alamat : Blok Cilet Desa Karanganyar Rt/Rw 003/008 Kec. Kandanghaur
Kab. Indramayu

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat
Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari tahun dua ribu dua puluh
(31- 01 - 2020) telah bersepakat dan penuh kesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS BLUD pada
Puskesmas Kandanghaur.
2. Dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai
Pegawai Non PNS BLUD Pelaksana Perawat Tidak Tetap di UPTD Puskesmas
Kandanghaur Kabupaten Indramayu.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA
harus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan lingkup tugas :
melaksanakan sebagai Pelaksana Perawat di UPTD Puskesmas Kandanghaur.
 Pasal 3
MASA KONTRAK
1. Pekerjaan seperti tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA mulai tanggal 31 bulan Januari Tahun 2020 sampai dengan tanggal
31 bulan Desember Tahun 2020 atau 12 (duabelas) bulan.
2. Apabila kontrak telah selesai maka hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA dinyatakan
selesai, dan PIHAK PERTAMA tidak mempunyai kewajiban untuk memberikan
pesangon, uang jasa, atau ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
HAK
2. Untuk pekerjaan tersebut dalam Pasal 2, PIHAK KEDUA mendapatkan honorarium sebesar
Rp. 1.000.000 ( Satu juta rupiah) per bulan, sudah termasuk Jaminan Kesehatan, belum
termasuk jasa pelayanan lain (Retribusi dan Non Kapitasi)

Pasal 5
KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA wajib mentaati peraturan dan disiplin kerja yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai berikut :
1. Bekerja setiap hari kerja dengan ketentuan waktu
d. Senin – Kamis 07.00 s.d 14.00 WIB
e. Jumat 07.00 s.d 11.30 WIB
f. Sabtu 07.00 s.d 12.00 WIB
Untuk jam kerja pada bulan puasa mengikuti Peraturan Bupati
2. Mengisi daftar hadir setiap hari Kerja;
3. Tidak Menuntut untuk menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)
4. Tidak menuntut Gaji
5. Bersedia kerja lembur/over time jika dibutuhkan;
6. Memberitahu atasan apabila berhalangan masuk kerja. Pemberitahuan dilakukan sebelumnya
atau selambat-lambatnya pada hari tersebut. Bila lebih dari 2 (dua) hari tidak masuk kerja,
wajib membawa keterangan yang sah;
7. Bertingkah laku dan bertutur kata yang sopan, yang mencerminkan budi pekerti yang luhur;
8. Bekerja dengan tekun dan cekatan, menyelesaikan tugas tepat pada waktunya;
9. Menjaga terjalinnya hubungan kerja sama yang harmonis dan dinamis dengan rekan kerja
dan atasan;
10. Mengikuti bimbingan atasan dalam rangka melaksanakan tugas;
11. Mentaati tata tertib kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak dalam melaksanakan pekerjaan ini, kedua
belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah.

Pasal 7
LAIN-LAIN
1. Perjanjian kerja ini dengan sendirinya batal apabila PIHAK KEDUA ternyata
memberikan keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap mengenai dirinya sendiri.
2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja ini dan yang muncul
dikemudian hari akan diatur dalam kesepakatan tersendiri.

Dengan disepakatinya Surat Perjanjian Kerja ini, segala ketentuan-ketentuan, syarat-syarat yang
disepakati sebelumnya dan yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kerja ini, dinyatakan
tidak berlaku lagi, dan apabila terdapat kekurangan/kekeliruan akan ditinjau kembali dengan
persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. SUPRIYADI, SKM,. MM RASNITI, S.Kep.Ners

NIP. 19730315 199403 1 007
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

dr.H.DEDEN BONNI KOSWARA, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 1974 01102002121008
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP. (0234) 505553/505627kode post 45254
email. puskesmaskandanghaur@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : 564 / / II / PKM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. SUPRIYADI, SKM,. MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
Alamat : Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan BLUD Puskesmas Kandanghaur,
yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : RIZQIA AULIANI, Amd.Ak

Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 16 Desember 1996
Pendidikan : D III Analis Kesehatan
Alamat : Blok Kebon I Desa Kertawinangun Rt/Rw 003/001
Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat
Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari tahun dua ribu dua puluh
(31- 01 - 2020) telah bersepakat dan penuh kesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS BLUD pada
Puskesmas Kandanghaur.
2. Dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai
Pegawai Non PNS BLUD Pelaksana Analis Kesehatan Tidak Tetap di UPTD Puskesmas
Kandanghaur Kabupaten Indramayu.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA
harus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan lingkup tugas :
melaksanakan sebagai Pelaksana Analis Kesehatan di UPTD Puskesmas Kandanghaur.
 Pasal 3
MASA KONTRAK
1. Pekerjaan seperti tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA mulai tanggal 31 bulan Januari Tahun 2020 sampai dengan tanggal
31 bulan Desember Tahun 2020 atau11 (sebelas) bulan.
2. Apabila kontrak telah selesai maka hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA dinyatakan
selesai, dan PIHAK PERTAMA tidak mempunyai kewajiban untuk memberikan
pesangon, uang jasa, atau ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
HAK
3. Untuk pekerjaan tersebut dalam Pasal 2, PIHAK KEDUA mendapatkan honorarium sebesar
Rp. 1.000.000 ( Satu juta rupiah) per bulan, sudah termasuk Jaminan Kesehatan, belum
termasuk jasa pelayanan lain (Retribusi dan Non Kapitasi)

Pasal 5
KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA wajib mentaati peraturan dan disiplin kerja yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai berikut :
1. Bekerja setiap hari kerja dengan ketentuan waktu
a. Senin – Kamis 07.00 s.d 14.00 WIB
b. Jumat 07.00 s.d 11.30 WIB
c. Sabtu 07.00 s.d 12.00 WIB
Untuk jam kerja pada bulan puasa mengikuti Peraturan Bupati
2. Mengisi daftar hadir setiap hari Kerja;
3. Tidak Menuntut untuk menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)
4. Tidak menuntut Gaji
5. Bersedia kerja lembur/over time jika dibutuhkan;
6. Memberitahu atasan apabila berhalangan masuk kerja. Pemberitahuan dilakukan sebelumnya
atau selambat-lambatnya pada hari tersebut. Bila lebih dari 2 (dua) hari tidak masuk kerja,
wajib membawa keterangan yang sah;
7. Bertingkah laku dan bertutur kata yang sopan, yang mencerminkan budi pekerti yang luhur;
8. Bekerja dengan tekun dan cekatan, menyelesaikan tugas tepat pada waktunya;
9. Menjaga terjalinnya hubungan kerja sama yang harmonis dan dinamis dengan rekan kerja
dan atasan;
10. Mengikuti bimbingan atasan dalam rangka melaksanakan tugas;
11. Mentaati tata tertib kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak dalam melaksanakan pekerjaan ini, kedua
belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah.

Pasal 7
LAIN-LAIN
1. Perjanjian kerja ini dengan sendirinya batal apabila PIHAK KEDUA ternyata
memberikan keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap mengenai dirinya sendiri.
2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja ini dan yang muncul
dikemudian hari akan diatur dalam kesepakatan tersendiri.

Dengan disepakatinya Surat Perjanjian Kerja ini, segala ketentuan-ketentuan, syarat-syarat yang
disepakati sebelumnya dan yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kerja ini, dinyatakan
tidak berlaku lagi, dan apabila terdapat kekurangan/kekeliruan akan ditinjau kembali dengan
persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. SUPRIYADI, SKM,. MM RIZQIA AULIANI, Amd.Ak

NIP. 19730315 199403 1 007
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

dr.H.DEDEN BONNI KOSWARA, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 1974 01102002121008
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP. (0234) 505553/505627kode post 45254
email. puskesmaskandanghaur@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : 564 / / I / PKM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. SUPRIYADI, SKM,. MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
Alamat : Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan BLUD Puskesmas Kandanghaur,
yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : NURKOMARIYAH, Amd.Keb

Tempat/Tgl lahir : Tanggerang, 09 Juni 1995
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat : Desa Puntang Rt/Rw 010/03 Kec. Losarang Kab. Indramayu

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat
Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari tahun dua ribu dua puluh
(31- 01 - 2020) telah bersepakat dan penuh kesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS BLUD pada
Puskesmas Kandanghaur.
2. Dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai
Pegawai Non PNS BLUD Pelaksana Bidan Tidak Tetap di UPTD Puskesmas
Kandanghaur Kabupaten Indramayu.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA
harus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan lingkup tugas :
melaksanakan sebagai Pelaksana Bidan di UPTD Puskesmas Kandanghaur.
 Pasal 3
MASA KONTRAK
1. Pekerjaan seperti tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA mulai tanggal 31 bulan Januari Tahun 2020 sampai dengan tanggal
31 bulan Desember Tahun 2020 atau11 (sebelas) bulan.
2. Apabila kontrak telah selesai maka hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA dinyatakan
selesai, dan PIHAK PERTAMA tidak mempunyai kewajiban untuk memberikan
pesangon, uang jasa, atau ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
HAK
4. Untuk pekerjaan tersebut dalam Pasal 2, PIHAK KEDUA mendapatkan honorarium sebesar
Rp. 1.000.000 ( Satu juta rupiah) per bulan, sudah termasuk Jaminan Kesehatan, belum
termasuk jasa pelayanan lain (Retribusi dan Non Kapitasi)

Pasal 5
KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA wajib mentaati peraturan dan disiplin kerja yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai berikut :
1. Bekerja setiap hari kerja dengan ketentuan waktu
a. Senin – Kamis 07.00 s.d 14.00 WIB
b. Jumat 07.00 s.d 11.30 WIB
c. Sabtu 07.00 s.d 12.00 WIB
Untuk jam kerja pada bulan puasa mengikuti Peraturan Bupati
2. Mengisi daftar hadir setiap hari Kerja;
3. Tidak Menuntut untuk menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)
4. Tidak menuntut Gaji
5. Bersedia kerja lembur/over time jika dibutuhkan;
6. Memberitahu atasan apabila berhalangan masuk kerja. Pemberitahuan dilakukan sebelumnya
atau selambat-lambatnya pada hari tersebut. Bila lebih dari 2 (dua) hari tidak masuk kerja,
wajib membawa keterangan yang sah;
7. Bertingkah laku dan bertutur kata yang sopan, yang mencerminkan budi pekerti yang luhur;
8. Bekerja dengan tekun dan cekatan, menyelesaikan tugas tepat pada waktunya;
9. Menjaga terjalinnya hubungan kerja sama yang harmonis dan dinamis dengan rekan kerja dan
atasan;
10. Mengikuti bimbingan atasan dalam rangka melaksanakan tugas;
11. Mentaati tata tertib kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak dalam melaksanakan pekerjaan ini, kedua
belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah.

Pasal 7
LAIN-LAIN
1. Perjanjian kerja ini dengan sendirinya batal apabila PIHAK KEDUA ternyata
memberikan keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap mengenai dirinya sendiri.
2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja ini dan yang muncul
dikemudian hari akan diatur dalam kesepakatan tersendiri.

Dengan disepakatinya Surat Perjanjian Kerja ini, segala ketentuan-ketentuan, syarat-syarat yang
disepakati sebelumnya dan yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kerja ini, dinyatakan
tidak berlaku lagi, dan apabila terdapat kekurangan/kekeliruan akan ditinjau kembali dengan
persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. SUPRIYADI, SKM,. MM NURKOMARIYAH, Amd.Keb

NIP. 19730315 199403 1 007

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

dr.H.DEDEN BONNI KOSWARA, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 1974 01102002121008
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP. (0234) 505553/505627kode post 45254
email. puskesmaskandanghaur@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : 564 / / I / PKM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. SUPRIYADI, SKM,. MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
Alamat : Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan BLUD Puskesmas Kandanghaur,
yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ERISTA ANGGRAENI RACHMAN, Amd.Keb

Tempat/Tgl lahir : Sukabumi, 01 Juli 1994
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat : Blok Babakan sari Desa Parakan salak Rt/Rw 001/004
Kec. Parakan salak Kab. Sukabumi

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat
Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari tahun dua ribu dua puluh
(31- 01 - 2020) telah bersepakat dan penuh kesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS BLUD pada
Puskesmas Kandanghaur.
2. Dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai
Pegawai Non PNS BLUD Pelaksana Bidan Tidak Tetap di UPTD Puskesmas
Kandanghaur Kabupaten Indramayu.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA
harus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan lingkup tugas :
melaksanakan sebagai Pelaksana Bidan di UPTD Puskesmas Kandanghaur.
 Pasal 3
MASA KONTRAK
1. Pekerjaan seperti tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA mulai tanggal 31 bulan Januari Tahun 2020 sampai dengan tanggal
31 bulan Desember Tahun 2020 atau11 (sebelas) bulan.
2. Apabila kontrak telah selesai maka hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA dinyatakan
selesai, dan PIHAK PERTAMA tidak mempunyai kewajiban untuk memberikan
pesangon, uang jasa, atau ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
HAK
5. Untuk pekerjaan tersebut dalam Pasal 2, PIHAK KEDUA mendapatkan honorarium sebesar
Rp. 1.000.000 ( Satu juta rupiah) per bulan, sudah termasuk Jaminan Kesehatan, belum
termasuk jasa pelayanan lain (Retribusi dan Non Kapitasi)

Pasal 5
KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA wajib mentaati peraturan dan disiplin kerja yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai berikut :
1. Bekerja setiap hari kerja dengan ketentuan waktu
a. Senin – Kamis 07.00 s.d 14.00 WIB
b. Jumat 07.00 s.d 11.30 WIB
c. Sabtu 07.00 s.d 12.00 WIB
Untuk jam kerja pada bulan puasa mengikuti Peraturan Bupati
2. Mengisi daftar hadir setiap hari Kerja;
3. Tidak Menuntut untuk menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)
4. Tidak menuntut Gaji
5. Bersedia kerja lembur/over time jika dibutuhkan;
6. Memberitahu atasan apabila berhalangan masuk kerja. Pemberitahuan dilakukan sebelumnya
atau selambat-lambatnya pada hari tersebut. Bila lebih dari 2 (dua) hari tidak masuk kerja,
wajib membawa keterangan yang sah;
7. Bertingkah laku dan bertutur kata yang sopan, yang mencerminkan budi pekerti yang luhur;
8. Bekerja dengan tekun dan cekatan, menyelesaikan tugas tepat pada waktunya;
9. Menjaga terjalinnya hubungan kerja sama yang harmonis dan dinamis dengan rekan kerja
dan atasan;
10. Mengikuti bimbingan atasan dalam rangka melaksanakan tugas;
11. Mentaati tata tertib kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak dalam melaksanakan pekerjaan ini, kedua
belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah.

Pasal 7
LAIN-LAIN
1. Perjanjian kerja ini dengan sendirinya batal apabila PIHAK KEDUA ternyata
memberikan keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap mengenai dirinya sendiri.
2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja ini dan yang muncul
dikemudian hari akan diatur dalam kesepakatan tersendiri.

Dengan disepakatinya Surat Perjanjian Kerja ini, segala ketentuan-ketentuan, syarat-syarat yang
disepakati sebelumnya dan yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kerja ini, dinyatakan
tidak berlaku lagi, dan apabila terdapat kekurangan/kekeliruan akan ditinjau kembali dengan
persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. SUPRIYADI, SKM,. MM ERISTA ANGRAENI RACHMAN, Amd.Kep

NIP. 19730315 199403 1 007

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

dr.H.DEDEN BONNI KOSWARA, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 1974 01102002121008
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP. (0234) 505553/505627kode post 45254
email. puskesmaskandanghaur@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : 564 / / I / PKM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. SUPRIYADI, SKM,. MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
Alamat : Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan UPTD Puskesmas Kandanghaur,
yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : NURKOLISA, Amd.Keb

Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 24 Juli 1996
Pendidikan : DIII KEBIDANAN
Alamat : Blok Babakan redo Desa Kerta jaya Rt/Rw 010/003
Kec. Bongas Kab. Indramayu

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat
Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas
(31- 01 - 2020) telah bersepakat dan penuh kesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS BOK padaUPTD
Puskesmas Kandanghaur.
2. Dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai
Pegawai Non PNS BLUD Pelaksana Kebidanan Tidak Tetap di UPTD Puskesmas
Kandanghaur Kabupaten Indramayu.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA
harus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan lingkup tugas :
melaksanakan sebagai Pelaksana Pengelola Keuangan di UPTD Puskesmas Kandanghaur.
 Pasal 3
MASA KONTRAK
1. Pekerjaan seperti tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA mulai tanggal 01 bulan Februari Tahun 2020 sampai dengan tanggal
31 bulan Desember Tahun 2020 atau 11 (Sebelas) bulan.
2. Apabila kontrak telah selesai maka hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA dinyatakan
selesai, dan PIHAK PERTAMA tidak mempunyai kewajiban untuk memberikan pesangon,
uang jasa, atau ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
HAK
6. Untuk pekerjaan tersebut dalam Pasal 2, PIHAK KEDUA mendapatkan honorarium sebesar
Rp. 1.000.000 ( Satu juta rupiah) per bulan, sudah termasuk Jaminan Kesehatan, belum
termasuk jasa pelayanan lain (Retribusi dan Non Kapitasi)

Pasal 5
KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA wajib mentaati peraturan dan disiplin kerja yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai berikut :
1. Bekerja setiap hari kerja dengan ketentuan waktu
a. Senin – Kamis 07.00 s.d 14.00 WIB
b. Jumat 07.00 s.d 11.30 WIB
c. Sabtu 07.00 s.d 12.00 WIB
Untuk jam kerja pada bulan puasa mengikuti Peraturan Bupati
2. Mengisi daftar hadir setiap hari Kerja;
3. Tidak Menuntut untuk menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)
4. Tidak menuntut Gaji
5. Bersedia kerja lembur/over time jika dibutuhkan;
6. Memberitahu atasan apabila berhalangan masuk kerja. Pemberitahuan dilakukan sebelumnya
atau selambat-lambatnya pada hari tersebut. Bila lebih dari 2 (dua) hari tidak masuk kerja,
wajib membawa keterangan yang sah;
7. Bertingkah laku dan bertutur kata yang sopan, yang mencerminkan budi pekerti yang luhur;
8. Bekerja dengan tekun dan cekatan, menyelesaikan tugas tepat pada waktunya;
9. Menjaga terjalinnya hubungan kerja sama yang harmonis dan dinamis dengan rekan kerja
dan atasan;
10. Mengikuti bimbingan atasan dalam rangka melaksanakan tugas;
11. Mentaati tata tertib kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak dalam melaksanakan pekerjaan ini, kedua
belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah.

Pasal 7
LAIN-LAIN
1. Perjanjian kerja ini dengan sendirinya batal apabila PIHAK KEDUA ternyata memberikan
keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap mengenai dirinya sendiri.
2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja ini dan yang muncul
dikemudian hari akan diatur dalam kesepakatan tersendiri.

Dengan disepakatinya Surat Perjanjian Kerja ini, segala ketentuan-ketentuan, syarat-syarat yang
disepakati sebelumnya dan yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kerja ini, dinyatakan
tidak berlaku lagi, dan apabila terdapat kekurangan/kekeliruan akan ditinjau kembali dengan
persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. SUPRIYADI, SKM,. MM NURKOLISA, Amd.Kep

NIP. 19730315 199403 1 007

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

dr.H.DEDEN BONNI KOSWARA, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 1974 01102002121008
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP. (0234) 505553/505627kode post 45254
email. puskesmaskandanghaur@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : 564 / / I / PKM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. SUPRIYADI, SKM,. MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
Alamat : Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan UPTD Puskesmas Kandanghaur,
yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : DIAN SUSANTI, Amd.Kep

Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 21 November 1981
Pendidikan : DIII KEPERAWATAN
Alamat : Desa Pranti Rt/Rw 006/002
Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat
Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas
(31- 01 - 2020) telah bersepakat dan penuh kesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS BOK padaUPTD
Puskesmas Kandanghaur.
2. Dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai
Pegawai Non PNS BLUD Pelaksana Kebidanan Tidak Tetap di UPTD Puskesmas
Kandanghaur Kabupaten Indramayu.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA
harus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan lingkup tugas :
melaksanakan sebagai Pelaksana Pengelola Keuangan di UPTD Puskesmas Kandanghaur.
 Pasal 3
MASA KONTRAK
1. Pekerjaan seperti tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA mulai tanggal 01 bulan Februari Tahun 2020 sampai dengan tanggal
31 bulan Desember Tahun 2020 atau 11 (Sebelas) bulan.
2. Apabila kontrak telah selesai maka hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA dinyatakan
selesai, dan PIHAK PERTAMA tidak mempunyai kewajiban untuk memberikan pesangon,
uang jasa, atau ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
HAK
1. Untuk pekerjaan tersebut dalam Pasal 2, PIHAK KEDUA mendapatkan honorarium sebesar
Rp. 1.000.000 ( Satu juta rupiah) per bulan, sudah termasuk jasa pelayanan lain.

Pasal 5
KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA wajib mentaati peraturan dan disiplin kerja yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai berikut :
1. Bekerja setiap hari kerja dengan ketentuan waktu
a. Senin – Kamis 07.00 s.d 14.00 WIB
b. Jumat 07.00 s.d 11.30 WIB
c. Sabtu 07.00 s.d 12.00 WIB
2. Untuk jam kerja pada bulan puasa mengikuti Peraturan Bupati
3. Mengisi daftar hadir setiap hari Kerja;
4. Tidak Menuntut untuk menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)
5. Tidak menuntut Gaji
6. Bersedia kerja lembur/over time jika dibutuhkan;
7. Memberitahu atasan apabila berhalangan masuk kerja. Pemberitahuan dilakukan
sebelumnya atau selambat-lambatnya pada hari tersebut. Bila lebih dari 2 (dua) hari tidak
masuk kerja, wajib membawa keterangan yang sah;
8. Bertingkah laku dan bertutur kata yang sopan, yang mencerminkan budi pekerti yang
luhur;
9. Bekerja dengan tekun dan cekatan, menyelesaikan tugas tepat pada waktunya;
10. Menjaga terjalinnya hubungan kerja sama yang harmonis dan dinamis dengan rekan kerja
dan atasan;
11. Mengikuti bimbingan atasan dalam rangka melaksanakan tugas;
12. Mentaati tata tertib kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak dalam melaksanakan pekerjaan ini, kedua
belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah.

Pasal 7
LAIN-LAIN
1. Perjanjian kerja ini dengan sendirinya batal apabila PIHAK KEDUA ternyata
memberikan keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap mengenai dirinya sendiri.
2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja ini dan yang muncul
dikemudian hari akan diatur dalam kesepakatan tersendiri.

Dengan disepakatinya Surat Perjanjian Kerja ini, segala ketentuan-ketentuan, syarat-syarat yang
disepakati sebelumnya dan yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kerja ini, dinyatakan
tidak berlaku lagi, dan apabila terdapat kekurangan/kekeliruan akan ditinjau kembali dengan
persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. SUPRIYADI, SKM,. MM DIAN SUSANTI, Amd.Kep

NIP. 19730315 199403 1 007

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

dr.H.DEDEN BONNI KOSWARA, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 1974 01102002121008
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP. (0234) 505553/505627kode post 45254
email. puskesmaskandanghaur@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : 564 / / I / PKM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. SUPRIYADI, SKM,. MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
Alamat : Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan UPTD Puskesmas Kandanghaur,
yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GILANG FIRMANSYAH, Amd.A.K

Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 17 Juli 1998
Pendidikan : DIII ANALIS KESEHATAN
Alamat : Blok Tenong Desa Pekandangan Rt/Rw 004/002
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat
Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas
(31- 01 - 2020) telah bersepakat dan penuh kesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS
BOK padaUPTD Puskesmas Kandanghaur.
2. Dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai
Analis Kesehatan Non PNS BLUD Pelaksana Kebidanan Tidak Tetap di UPTD
Puskesmas Kandanghaur Kabupaten Indramayu.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA
harus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan lingkup tugas :
melaksanakan sebagai Pelaksana Pengelola Keuangan di UPTD Puskesmas Kandanghaur.
 Pasal 3
MASA KONTRAK
1. Pekerjaan seperti tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA mulai tanggal 01 bulan Februari Tahun 2020 sampai dengan
tanggal 31 bulan Desember Tahun 2020 atau 11 (Sebelas) bulan.
2. Apabila kontrak telah selesai maka hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA dinyatakan
selesai, dan PIHAK PERTAMA tidak mempunyai kewajiban untuk memberikan
pesangon, uang jasa, atau ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
HAK
1. Untuk pekerjaan tersebut dalam Pasal 2, PIHAK KEDUA mendapatkan honorarium
sebesar Rp. 1.000.000 ( Satu juta rupiah) per bulan, sudah termasuk jasa pelayanan
lain.

Pasal 5
KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA wajib mentaati peraturan dan disiplin kerja yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai berikut :
1. Bekerja setiap hari kerja dengan ketentuan waktu
a. Senin – Kamis 07.00 s.d 14.00 WIB
b. Jumat 07.00 s.d 11.30 WIB
c. Sabtu 07.00 s.d 12.00 WIB
2. Untuk jam kerja pada bulan puasa mengikuti Peraturan Bupati
3. Mengisi daftar hadir setiap hari Kerja;
4. Tidak Menuntut untuk menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)
5. Tidak menuntut Gaji
6. Bersedia kerja lembur/over time jika dibutuhkan;
7. Memberitahu atasan apabila berhalangan masuk kerja. Pemberitahuan dilakukan
sebelumnya atau selambat-lambatnya pada hari tersebut. Bila lebih dari 2 (dua)
hari tidak masuk kerja, wajib membawa keterangan yang sah;
8. Bertingkah laku dan bertutur kata yang sopan, yang mencerminkan budi pekerti
yang luhur;
9. Bekerja dengan tekun dan cekatan, menyelesaikan tugas tepat pada waktunya;
10. Menjaga terjalinnya hubungan kerja sama yang harmonis dan dinamis dengan
rekan kerja dan atasan;
11. Mengikuti bimbingan atasan dalam rangka melaksanakan tugas;
12. Mentaati tata tertib kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak dalam melaksanakan pekerjaan ini, kedua
belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah.

Pasal 7
LAIN-LAIN
1. Perjanjian kerja ini dengan sendirinya batal apabila PIHAK KEDUA ternyata
memberikan keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap mengenai dirinya sendiri.
2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja ini dan yang muncul
dikemudian hari akan diatur dalam kesepakatan tersendiri.

Dengan disepakatinya Surat Perjanjian Kerja ini, segala ketentuan-ketentuan, syarat-syarat yang
disepakati sebelumnya dan yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kerja ini, dinyatakan
tidak berlaku lagi, dan apabila terdapat kekurangan/kekeliruan akan ditinjau kembali dengan
persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. SUPRIYADI, SKM,. MM GILANG FIRMANSYAH, Amd.A.K

NIP. 19730315 199403 1 007

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

dr.H.DEDEN BONNI KOSWARA, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 1974 01102002121008
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP. (0234) 505553/505627kode post 45254
email. puskesmaskandanghaur@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : 564 / / III / PKM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. SUPRIYADI, SKM,. MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
Alamat : Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan UPTD Puskesmas Kandanghaur,
yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : RIFKA NURANISA, SKM

Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 19 September 1995
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Blok Pulogosong Desa Ilir Rt/Rw 008/006
Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat
Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Sabtu, tanggal Tiga Bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas (03 - 03 -
2020) telah bersepakat dan penuh kesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS BLUD pada
UPTD Puskesmas Kandanghaur.
2. Dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai
Pegawai Non PNS BLUD Pelaksana Epidemiologi di UPTD Puskesmas Kandanghaur
Kabupaten Indramayu.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK
KEDUA harus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan
lingkup tugas : melaksanakan sebagai Pelaksana Epidemiologi di UPTD Puskesmas
Kandanghaur.
 Pasal 3
MASA KONTRAK
1. Pekerjaan seperti tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA mulai tanggal 03 bulan Maret Tahun 2020 sampai dengan tanggal 31
bulan Desember Tahun 2020 atau 10 (Sepuluh) bulan.
2. Apabila kontrak telah selesai maka hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA dinyatakan
selesai, dan PIHAK PERTAMA tidak mempunyai kewajiban untuk memberikan pesangon,
uang jasa, atau ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
HAK
Untuk pekerjaan tersebut dalam Pasal 2, PIHAK KEDUA mendapatkan honorarium sebesar
Rp. 1.000.000 ( Satu juta rupiah) per bulan, sudah termasuk jasa pelayanan lain.

Pasal 5
KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA wajib mentaati peraturan dan disiplin kerja yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai berikut :
1. Bekerja setiap hari kerja dengan ketentuan waktu
a. Senin – Kamis 07.00 s.d 14.00 WIB
b. Jumat 07.00 s.d 11.30 WIB
c. Sabtu 07.00 s.d 12.00 WIB
2. Untuk jam kerja pada bulan puasa mengikuti Peraturan Bupati
3. Mengisi daftar hadir setiap hari Kerja
4. Tidak Menuntut untuk menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)
5. Tidak menuntut Gaji
6. Bersedia kerja lembur/over time jika dibutuhkan;
7. Memberitahu atasan apabila berhalangan masuk kerja. Pemberitahuan dilakukan
sebelumnya atau selambat-lambatnya pada hari tersebut. Bila lebih dari 2 (dua) hari tidak
masuk kerja, wajib membawa keterangan yang sah;
8. Bertingkah laku dan bertutur kata yang sopan, yang mencerminkan budi pekerti yang luhur;
9. Bekerja dengan tekun dan cekatan, menyelesaikan tugas tepat pada waktunya;
10. Menjaga terjalinnya hubungan kerja sama yang harmonis dan dinamis dengan rekan kerja
dan atasan;
11. Mengikuti bimbingan atasan dalam rangka melaksanakan tugas;
12. Mentaati tata tertib kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak dalam melaksanakan pekerjaan ini, kedua
belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah.

Pasal 7
LAIN-LAIN
1. Perjanjian kerja ini dengan sendirinya batal apabila PIHAK KEDUA ternyata memberikan
keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap mengenai dirinya sendiri.
2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja ini dan yang muncul
dikemudian hari akan diatur dalam kesepakatan tersendiri.

Dengan disepakatinya Surat Perjanjian Kerja ini, segala ketentuan-ketentuan, syarat-syarat

yang disepakati sebelumnya dan yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kerja ini,
dinyatakan tidak berlaku lagi, dan apabila terdapat kekurangan/kekeliruan akan ditinjau
kembali dengan persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. SUPRIYADI, SKM,. MM RIFKA NURANISA, SKM

NIP. 19730315 199403 1 007

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

dr.H.DEDEN BONNI KOSWARA, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 1974 01102002121008
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP. (0234) 505553/505627kode post 45254
email. puskesmaskandanghaur@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : 564 / / XI / PKM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. SUPRIYADI, SKM,. MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
Alamat : Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan UPTD Puskesmas Kandanghaur,
yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : SAKUROH, Amd.Kep

Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 15 November 1979
Pendidikan : DIII KEPERAWATAN
Alamat : Blok I Desa Karanganyar Rt/Rw 002/002
Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat
Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua Bulan November tahun dua ribu dua puluh (02- 11 - 2020)
telah bersepakat dan penuh kesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS BLUD pada
UPTD Puskesmas Kandanghaur.
2. Dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai
Pegawai Non PNS BLUD Pelaksana Keperawatan Tidak Tetap di UPTD Puskesmas
Kandanghaur Kabupaten Indramayu.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA
harus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan lingkup tugas :
melaksanakan sebagai Pelaksana Keperawatan di UPTD Puskesmas Kandanghaur.
 Pasal 3
MASA KONTRAK
1. Pekerjaan seperti tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA mulai tanggal 02 bulan November Tahun 2020 sampai dengan
tanggal 31 bulan Desember Tahun 2020 atau 2 (Dua) bulan.
2. Apabila kontrak telah selesai maka hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA dinyatakan
selesai, dan PIHAK PERTAMA tidak mempunyai kewajiban untuk memberikan
pesangon, uang jasa, atau ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
HAK
1. Untuk pekerjaan tersebut dalam Pasal 2, PIHAK KEDUA mendapatkan honorarium
sebesar Rp. 1.000.000 ( Satu juta rupiah) per bulan, sudah termasuk jasa pelayanan
lain.

Pasal 5
KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA wajib mentaati peraturan dan disiplin kerja yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai berikut :
1. Bekerja setiap hari kerja dengan ketentuan waktu
a. Senin – Kamis 07.00 s.d 14.00 WIB
b. Jumat 07.00 s.d 11.30 WIB
c. Sabtu 07.00 s.d 12.00 WIB
2. Untuk jam kerja pada bulan puasa mengikuti Peraturan Bupati
3. Mengisi daftar hadir setiap hari Kerja;
4. Tidak Menuntut untuk menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)
5. Tidak menuntut Gaji
6. Bersedia kerja lembur/over time jika dibutuhkan;
7. Memberitahu atasan apabila berhalangan masuk kerja. Pemberitahuan dilakukan
sebelumnya atau selambat-lambatnya pada hari tersebut. Bila lebih dari 2 (dua) hari
tidak masuk kerja, wajib membawa keterangan yang sah;
8. Bertingkah laku dan bertutur kata yang sopan, yang mencerminkan budi pekerti yang
luhur;
9. Bekerja dengan tekun dan cekatan, menyelesaikan tugas tepat pada waktunya;
10. Menjaga terjalinnya hubungan kerja sama yang harmonis dan dinamis dengan rekan
kerja dan atasan;
11. Mengikuti bimbingan atasan dalam rangka melaksanakan tugas;
12. Mentaati tata tertib kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak dalam melaksanakan pekerjaan ini, kedua
belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah.

Pasal 7
LAIN-LAIN
1. Perjanjian kerja ini dengan sendirinya batal apabila PIHAK KEDUA ternyata
memberikan keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap mengenai dirinya sendiri.
2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja ini dan yang muncul
dikemudian hari akan diatur dalam kesepakatan tersendiri.

Dengan disepakatinya Surat Perjanjian Kerja ini, segala ketentuan-ketentuan, syarat-syarat yang
disepakati sebelumnya dan yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kerja ini, dinyatakan
tidak berlaku lagi, dan apabila terdapat kekurangan/kekeliruan akan ditinjau kembali dengan
persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. SUPRIYADI, SKM,. MM SAKUROH, Amd.Kep

NIP. 19730315 199403 1 007

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

dr.H.DEDEN BONNI KOSWARA, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 1974 01102002121008