PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBI
Jalan Surya No. 84 & 88 Sambi Kecamatan Ringinrejo Kabupaten Kediri

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 800/3379/418.25.3.82/2021

TENTANG
PERJANJIAN KERJA NON PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Azis Samsurizal

NIP : 19731115 200501 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sambi
Alamat : Jl.Surya 84 dan 88 Desa Sambi Kecamatan Ringinrejo.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Sambi
Disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : MOH. KHABIB WIBOWO

Tempat / Tgl.Lahir : Blitar, 14 November 1999
Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat
Alamat : Dsn. Karanganyar, Desa Gembongan, Kec. Ponggok, Kab. Blitar3

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (31
Desember 2021)
Para pihak telah sepakat untuk membuat dan menandatangani surat perjanjian kerja di UPTD Puskesmas
Sambi, dimana PIHAK PERTAMA memberi pekerjaan PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
pekerjaan dari PIHAK PERTAMA dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

BAB 1
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1) PIHAK KEDUA akan bekerja pada PIHAK PERTAMA mulai tanggal 02 Januari 2022 s.d 31
Desember 2022 atau sewaktu-waktu ada aturan yang mengharuskan PIHAK PERTAMA
menghentikan kontrak / perjanjian dengan PIHAK KEDUA maka perjanjian akan berakhir.
 BAB 2
KETENTUAN UMUM
Pasal 2
1) PIHAK KEDUA akan berkerja di lingkungan UPTD Puskesmas Sambi dengan pengaturan pekerjaan
dan wilayah kerja kepada PIHAK KEDUA adalah kewenangan PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA wajib mematuhi tanpa syarat.
2) PIHAK KEDUA sebagai Petugas Kebersihan di UPTD Puskesmas Sambi.
3) PIHAK KEDUA melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA

Pasal 3
1. PIHAK KEDUA tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi pegawai tetap / Pegawai Negeri
Sipil (PNS) dilingkup Pemerintah Kabupaten Kediri.
2. Gaji yang diterima di bagi 30 untuk mengetahui penerimaan gaji harian sebagai acuan dalam
perhitungan potongan gaji apabila ada kaitanya dengan BAB 3 pasal 4 ayat 3 dan BAB 5 pasal 7

BAB 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 4
1) Hak PIHAK PERTAMA adalah :
1. Memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA ;
2. Menerima bukti kehadiran kerja PIHAK KEDUA;
3. Membuat tata tertib serta aturan lain bagi PIHAK KEDUA

2) Hak PIHAK KEDUA adalah :

1. Menerima upah yang diberikan PIHAK PERTAMA dari sumber Dana Operasional Puskesmas
tahun 2022 sebesar Delapan Ratus Ribu Rupiah, (Rp.800.000,-)
2. Mendapatkan cuti tahunan selama 6 hari kerja.
3. Mendapatkan hak cuti sakit maksimal tiga (3) hari dengan dibuktikan surat dokter yang ke satu
(1), apabila belum sembuh diberikan lagi tiga (3) hari dengan dibuktikan surat dokter yang ke dua
(2) dan apabila belum sembuh diberikan lagi tiga (3) hari dengan dibuktikan surat dokter yang ke
tiga (3) dan surat dokter yang ketiga (3) ini akan dilakukan pemotongan gaji pada dengan bukti
surat dokter yang ke tiga (3), ke empat (4) dan seterusnya, setiap harinya sejumlah sebagaimana
tercantum di BAB 2 pasal 3 ayat 2.

3) Kewajiban PIHAK PERTAMA

1. Membayar upah yang bersumber dana dari dana fungsional Puskesmas Tahun 2022 kepada
PIHAK KEDUA yang dibayar setiap akhir bulan atau waktu lain yang disepakati oleh kedua
pihak.
 2. Menerbitkan Surat Perintah Tugas kepada PIHAK KEDUA untuk pelaksananaan tugas bulan
berikutnya sebagai persyaratan pembayaran upah, apabila perjanjian ini belum berakhir.

4) Kewajiban PIHAK KEDUA adalah :

1. Melaksanakan tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA dengan sebaik-baiknya ;
2. Mengisi buku daftar hadir setiap hari kerja yang depergunakan sebagai persyaratan pembayaran
upah;
3. Menjaga seluruh asset / barang yang ada di dalam wilayah kerjanya dan bertanggung jawab
kepada PIHAK PERTAMA ;
4. Menjaga ketertiban dan keamanan lingkungan kerja ;
5. Mentaati tata tertib serta aturan lain yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA;

BAB IV
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 5
Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :
a. Jangka waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat untuk
memperpanjang / memperbaruhi perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan, melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak cakap dalam
melaksanakan pekerjaan, tidak mentaati perintah atau penugasan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA ;
c. Melakukan tindakan dan perbutan yang melanggar hukum.
d. Tidak masuk kerja selama tiga (3) hari tanpa keterangan yang dapat dipertanggung jawabkan.
e. Apabila PIHAK KEDUA mengundurkan diri dalam masa perjanjian kontrak yang sudah
disepakati dengan PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA harus/wajibmengganti gaji dari
masa kontrak yang belum dilaksanakan/dijalani.

Pasal 6
Dalam pelaksanakan hubungan kerja ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tunduk pada
peraturan dan norma kerja yang berlaku.

BAB V
HAL – HAL LAIN
Pasal 7
1. Tidak masuk tanpa keterangan atau bolos akan dilakukan ketentuan pemotongan gaji, sebagai
mana pada ketentuan BAB 2 pasal 3 ayat 2, dengan penjelasan hanya maksimal 2 hari karena
apabila tidak masuk tanpa keterangan atau bolos lebih dari tiga (3) hari kembali pada ketentuan
BAB 4 pasal 5 ayat 4.
2. Apabila cuti sudah habis dan akan menggunakan hak ijin akan diberikan ijin hanya selama tiga
(3) hari dan selama tiga (3) tersebut tidak diberikan gaji atau dengan kata lain dipotong gaji
selama tiga (3) hari sebagai mana pada ketentuan BAB 2 pasal 3 ayat 2.
 3. Apabila terlambat akumulasi setiap 10 menit dilakukan pemotongan Rp.5.000,- (lima Ribu
Rupiah) dan seterusnya.
4. Hal- hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam petunjuk pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini
Pasal 8
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, dengan catatan
kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MOH. KHABIB WIBOWO dr. Azis Samsurizal

NIP. 19731115 200501
1 009 .