PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENER
Jl. Magelang Km.11 Purworejo Kode Pos 54183
Telp. (0275) 3120027 Email: puskesmasbener@yahoo.co.id

SURAT PERIKATAN KERJA

UNTUK JANGKA WAKTU TERTENTU
Nomor : 800 / 718 / 2019

Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, bertempat di UPT Puskesmas Bener, Jl. Magelang Km.11
Purworejo, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. Nunik Sulistyaningsih,M.Sc

NIP : 19791112 201001 2 009
Pangkat/Golongaan : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bener
Tempat Kedudukan : UPT Puskesmas Bener

Karena jabatan tersebut, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama UPT Puskesmas Bener, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU.

2. Nama : Yeni Zuliyanti,A.Md.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 16 Februari 1996
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Krajan1 Rt 05 Rw 02 Mayungsari
Kecamatan Bener Kabupaten Purworejo
No.KTP/SIM : 3306165602960002
Telepon/Hp : 081 225 926 10

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK
sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan
sebagaimana tertuang dalam pasal-pasal dibawah ini.

Pasal 1
PERNYATAAN-PERNYATAAN

(1) PIHAK KESATU telah menyatakan persetujuannya untuk menerima

PIHAK KEDUA selaku Tenaga UPT Puskesmas Bener Kabupaten
Purworejo.
(2) PIHAK KEDUA menyatakan kesediaannya selaku Tenaga UPT
Puskesmas Bener yang tunduk pada tata tertib, peraturan dan sistem
kerja yang berlaku pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD) PIHAK
KESATU.
(3) PIHAK KEDUA menyatakan tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai
Negeri Sipil (PNS).

Pasal 2
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

(1) Pekerjaan yang harus dilakukan PIHAK KEDUA selaku Tenaga UPT
Puskesmas Bener pada PIHAK PERTAMA adalah membantu
melaksanakan tugas Kebidanan.
(2) PIHAK KEDUA tidak diperkenankan mengerjakan pekerjaan lain
selain yang disebutkan pada ayat 1 tersebut diatas, kecuali atas
persetujuan tertulis dari PIHAK KESATU.

Pasal 3
MASA BERLAKU PERJANJIAN KERJA

(1) Perjanjian kerja ini berlaku untuk jangka waktu 12 (duabelas) bulan,
terhitung sejak tanggal dua Januari Tahun dua ribu Sembilan Belas
dan akan berakhir pada tanggal tiga puluh satu Bulan Desember
Tahun dua ribu Sembilan belas.
(2) Setelah berakhirnya jangka waktu tersebut, akan dipertimbangkan
ulang, apabila masih dibutuhkan dan masih memenuhi syarat, maka
PARA PIHAK dapat membuat perpanjangan perjanjian secara tertulis.

Pasal 4
CARA KERJA

PIHAK KESATU akan memberikan pengarahan perihal cara kerja sebelum

PIHAK KEDUA memulai pekerjaannya.

Pasal 5
JAM KERJA

Jam kerja selama 37,5 jam dalam seminggu dan bersedia menjalankan
tugas sesuai dengan kebutuhan yang ada di Puskesmas.
 Pasal 6
JASA DAN PEMBAYARAN

(1) PIHAK KESATU memberikan jasa sebesar Rp 750.000,00 (Tujuh ratus

lima puluh ribu rupiah).
(2) Pembayaran jasa dilakukan pada akhir bulan setiap bulannya setelah
PIHAK KEDUA menyerahkan bukti hasil pekerjaan ke Puskesmas.

Pasal 7
KEWAJIBAN DAN HAK-HAK PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini mempunyai kewajiban:

a. Mempersiapkan fasilitas/sarana dan/atau prasarana guna
kelancaran pelaksanaan pekerjaan;
b. Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab sesuai
peraturan dan Perjanjian ini;
c. Mematuhi jadwal dan jam kerja yang telah ditentukan;
d. Membantu dan mendukung upaya pengembangan Program
kesehatan.
(2) PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini mempunyai hak:
a. Menerima pengarahan tentang cara kerja sebelum memulai
pekerjaan;
b. Menerima jasa pekerjaan;
c. Menerima program peningkatan kompetensi secara berkala sesuai
dengan kebutuhan.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan di antara PARA PIHAK dalam pelaksanaan isi

Perjanjian ini, Maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya
secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 9
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

(1) Perjanjian kerja ini berakhir apabila:

a. Jangka waktu perjanjian sebagaimana dimaksud dalam pasal 3
ayat (1) telah berakhir dan atau;
b. PIHAK KEDUA melanggar ketentuan dalam perjanjian ini.
(2) PIHAK KESATU secara sepihak berwenang untuk mengakhiri
Perjanjian ini dan PIHAK KEDUA bersedia diberhentikan sewaktu-
waktu apabila hasil evaluasi kinerja tidak baik atau karena hal lain
tanpa menuntut apapun.

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh PARA

PIHAK pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua), asli
dan tembusan bermaterai.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

YENI ZULIYANTI,A.Md.Keb dr.NUNIK SULISTYANINGSIH,M.Sc

Penata Tingkat I
NIP. 19791112 201001 2 009

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

dr. SUDARMI,MM
Pembina Tingkat I
NIP.19690220 200212 2 004