PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU BAJANJANG
KECAMATAN TIGO LURAH

Jln. Solok-Batu Bajanjang KM 75

Kode Pos. 27368

PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
PUSKESMAS BATU BAJANJANG KABUPATEN SOLOK
Dengan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
TENTANG LAYANAN RUJUKAN PASIEN
Nomor:
Nomor:

Pada hari ini, Senin tanggal 4 (empat) bulan 1 (satu) Januari tahun 2018, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Ali Muratwan, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas BATU BAJANJANG

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas BATU BAJANJANG,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. MARYETI MARWAZI, MARS

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aro Suka

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aro
Suka, dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
mengadakan perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan sebagai berikut;

PASAL 1

Lingkup Kerjasama

Pihak pertama melakukan perjanjian kerjasama terhadap pelayanan rujukan pasien dari
Puskesmas Batu Bajanjang ke RSUD Aro Suka, meliputi : Pasien rawat jalan tingkat lanjut, ,
Pelayanan gawat darurat, , pelayanan radiologi, dan pelayanan rujukan laboratorium sesuai
dengan kebutuhan medis pasien yang dirujuk.

PASAL 2

Maksud dan tujuan

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada pasien yang dirujuk dari Puskesmas Batu
Bajanjang
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya
kepada pasien yang dirujuk dari Puskesmas Batu Bajanjang ke RSUD Aro Suka
 PASAL 3

Hak dan Kewajiban

PIHAK PERTAMA

1. Pihak Pertama berhak :

a. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan ruang lingkup pelayanan dan standar
pelayanan
b. Menerima keluhan dari pasien yang dirujuk ke pihak kedua terhadap pelayanan yang
diberikan oleh pihak kedua

2. Pihak Pertama berkewajiban:

a. Melakukan rujukan dengan surat rujukan yang jelas
b. Memberikan tindakan Pra Rujukan pada pasien gawat darurat
c. Menginformasikan kepada pihak kedua sebelum merujuk pasien gawat darurat
d. Menjelaskan prosedur rujukan kepada pasien.

PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua Berhak :

a. Menerima pasien dengan surat rujukan yang jelas
b. Mendapatkan penjelasan tentang status pembayaran pasien (Umum, JKN atau
Asuransi lainnya)

2. Pihak kedua berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan terhadap semua pasien yang dirujuk secara komprehensif
b. Melakukan program rujuk balik terhadap pasien yang dirujuk.

PASAL 4

Jangka Waktu Berlaku

1. Kesepakatan ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerjasama ini
sampai dengan tanggal 31 Desember 2018

2. Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu perjanjiuan kerjasama ini,

PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang kesepakatan ini.

3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka

waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dati PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 5
Korespondensi

Pemberitahuan-pemberitahuan akan dikirim melalui surat tercatat atau kurir,email,dan/

telpon oleh satu PIHAK kepada PIHAK lainnya pada alamat yang tercantum dalam perjanjian ini
atau alamat lain yang akan diberitahukan dari waktu ke waktu.

PUSKESMAS BATU BAJANJANG

Jln. Solok-Batu Bajanjang KM 75
E-Mail : puskesmasbatubajanjang@gmail.com

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

Jln. Lintas Sumatera Aro Suka
Telepon/Fax : (0755) 31160
Dalam terjadinya perubahan atas data korespondensi sebagai mana tercantum diatas,maka
pemberitahuan tertulis wajib dilakukan kepada PIHAK lainnya dan PIHAk yang menerima
pemberitahuan tersebut wajib menerima pemberitahuan tersebut.

PASAL 6
Evaluasi

1. Masing-masing PIHAK berhak untuk melakukan evaluasi performa PIHAK lainnya

dalam pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang terdapat dalam perjanjian ini, dan berhak
meminta laporan-laporan, bukti-bukti dan hal lainnya sebagai mana terdapat dan diatur
dalam perjanjian ini.
2. Apabila dibutuhkan, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan pertemuan yang dihadiri
oleh wakil-wakil yang kompenten dari masing-masing PIHAK untuk melakukan
evaluasi,memantau pelaksanaan perjanjian ini, yang pelaksanaan akan dilakukan secara
bergantian.
3. Pertemuan antara wakil-wakil PARA PIHAK tersebut dalam ayat (2) pasal ini,dapat
dilakukan sewaktu-waktu ,khusus dalam kasus yang bersifat darurat, penting,yang secara
signifikan dapat atau sudah mengganggu pelaksanaan perjanjian ini.

PASAL 7
Addendum

Hal-hal yang belun diatur atau belum cukup diatur atau diperlukan adanya perubahan dan atau
penambahan syarat-syarat dalam perjanjian ini atau pengesampingan suatu pernyataan atau
kesanggupan, akan ditetapkan kemudian oleh PARA PIHAK dan dituangkan dalam addendum
perjanjian yang merupakan suatu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Penutup

Demikianlah Surat Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah
pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Arosuka tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Direktur Kepala Puskesmas Batu Bajanjang
Rumah Sakit Umum Daerah Aro Suka

dr. MARYETI MARWAZI, MARS ALI MURATWAN, SKM

NIP. 19671017 200212 2 001 NIP.19641218 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU BAJANJANG
KECAMATAN TIGO LURAH

Jln. Solok-Batu Bajanjang KM 75

Kode Pos. 27368

PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
PUSKESMAS BATU BAJANJANG KABUPATEN SOLOK
Dengan
RUMAH SAKIT UMUM SOLOK
TENTANG LAYANAN RUJUKAN PASIEN
Nomor:
Nomor:

Pada hari ini, Senin tanggal 4 (empat) bulan 1 (satu) Januari tahun 2018, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Ali Muratwan, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Batu Bajanjang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas Batu Bajanjang,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : drg. Ernoviana M.Kes

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Solok

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Umum Solok, dan
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
mengadakan perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan sebagai berikut;

PASAL 1

Lingkup Kerjasama

Pihak pertama melakukan perjanjian kerjasama terhadap pelayanan rujukan pasien dari
Puskesmas Batu Bajanjang ke RSU Solok, meliputi : Pasien rawat jalan tingkat lanjut, Pelayanan
gawat darurat, , pelayanan radiologi, dan pelayanan rujukan laboratorium sesuai dengan
kebutuhan medis pasien yang dirujuk.

PASAL 2

Maksud dan tujuan

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada pasien yang dirujuk dari
Puskesmas Batu Bajanjang
 2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-
baiknya kepada pasien yang dirujuk dari Puskesmas Batu Bajanjang ke RSU Solok
PASAL 3

Hak dan Kewajiban

PIHAK PERTAMA

1. Pihak Pertama berhak :

a. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan ruang lingkup pelayanan dan standar
pelayanan
b. Menerima keluhan dari pasien yang dirujuk ke pihak kedua terhadap pelayanan yang
diberikan oleh pihak kedua
2. Pihak Pertama berkewajiban:
a. Melakukan rujukan dengan surat rujukan yang jelas
b. Memberikan tindakan Pra Rujukan pada pasien gawat darurat
c. Menginformasikan kepada pihak kedua sebelum merujuk pasien gawat darurat
d. Menjelaskan prosedur rujukan kepada pasien.

PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua Berhak :

a. Menerima pasien dengan surat rujukan yang jelas
b. Mendapatkan penjelasan tentang status pembayaran pasien (Umum,JKN atau
Asuransi lainnya)
2. Pihak kedua berkewajiban :
a. Memberikan pelayanan terhadap semua pasien yang dirujuk secara komprehensif
b. Melakukan progran rujuk balik terhadap pasien yang dirujuk.

PASAL 4

Jangka Waktu Berlaku

a. Kesepakatan ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerjasama ini
sampai dengan tanggal 31 Desember 2018
b. Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu perjanjian kerjasama ini,
PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang kesepakatan ini.
c. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dati PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 5
Korespondensi

Pemberitahuan-pemberitahuan akan dikirim melalui surat tercatat atau kurir,email,dan/

telpon oleh satu PIHAK kepada PIHAK lainnya pada alamat yang tercantum dalam perjanjian ini
atau al;amat lain yang akan diberitahukan dari waktu ke waktu.

PUSKESMAS BATU BAJANJANG

Jln. Lintas Sumatera Solok- Padang KM 75
E-Mail : puskesmasbatubajanjang@gmail.com

RUMAH SAKIT UMUM SOLOK

Jln. Simpang Rumbio Solok
Telepon (0755) 20827

Dalam terjadinya perubahan atas data korespondensi sebagai mana tercantum diatas,maka
pemberitahuan tertulis wajib dilakukan kepada PIHAK lainnya dan PIHAk yang menerima
pemberitahuan tersebut wajib menerima pemberitahuan tersebut.
 PASAL 6
Evaluasi

1. Masing-masing PIHAK berhak untuk melakukan evaluasi performa PIHAK lainnya

dalam pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang terdapat dalam perjanjian ini, dan berhak
meminta laporan-laporan, bukti-bukti dan hal lainnya sebagai mana terdapat dan diatur
dalam perjanjian ini.
2. Apabila dibutuhkan, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan pertemuan yang dihadiri
oleh wakil-wakil yang kompenten dari masing-masing PIHAK untuk melakukan
evaluasi,memantau pelaksanaan perjanjian ini, yang pelaksanaan akan dilakukan secara
bergantian.
3. Pertemuan antara wakil-wakil PARA PIHAK tersebut dalam ayat (2) pasal ini,dapat
dilakukan sewaktu-waktu ,khusus dalam kasus yang bersifat darurat, penting,yang secara
signifikan dapat atau sudah mengganggu pelaksanaan perjanjian ini.

PASAL 7
Addendum

Hal-hal yang belun diatur atau belum cukup diatur atau diperlukan adanya perubahan dan atau
penambahan syarat-syarat dalam perjanjian ini atau pengesampingan suatu pernyataan atau
kesanggupan, akan ditetapkan kemudian oleh PARA PIHAK dan dituangkan dalam addendum
perjanjian yang merupakan suatu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Penutup

Demikianlah Surat Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah
pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solok tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Direktur Kepala Puskesmas Batu Bajanjang
Rumah Sakit Umum Solok

DRG. ERNOVIANA M.KES ALI MURATWAN, SKM

NIP. 19621028 198803 1 006 NIP.19641218 199203 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU BAJANJANG
KECAMATAN TIGO LURAH
 Jln. Solok-Batu Bajanjang KM 75
Kode Pos. 27368

PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
PUSKESMAS BATU BAJANJANG KABUPATEN SOLOK
Dengan
RUMAH SAKIT TENTARA SOLOK
TENTANG LAYANAN RUJUKAN PASIEN
Nomor:
Nomor:

Pada hari ini, Senin tanggal 4 (empat) bulan 1 (satu) Januari tahun 2018, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Ali Muratwan, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Batu Bajanjang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas Batu Bajanjang,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Boy Ramurthi Mayor Ckm

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Tentara Solok

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Tentara Solok, dan
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
mengadakan perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan sebagai berikut;

PASAL 1

Lingkup Kerjasama

Pihak pertama melakukan perjanjian kerjasama terhadap pelayanan rujukan pasien dari
Puskesmas Batu Bajanjang ke RST Solok, meliputi : Pasien rawat jalan tingkat lanjut, ,Pelayanan
gawat darurat, Pelayanan radiologi, dan pelayanan rujukan laboratorium sesuai dengan
kebutuhan medis pasien yang dirujuk.

PASAL 2

Maksud dan tujuan

a. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada pasien yang dirujuk dari
Puskesmas Batu Bajanjang
b. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-
baiknya kepada pasien yang dirujuk dari Puskesmas Batu Bajanjang ke RST Solok

PASAL 3
 Hak dan Kewajiban

PIHAK PERTAMA

1. Pihak Pertama berhak :

a. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan ruang lingkup pelayanan dan standar
pelayanan
b. Menerima keluhan dari pasien yang dirujuk ke pihak kedua terhadap pelayanan yang
diberikan oleh pihak kedua
2. Pihak Pertama berkewajiban:
a. Melakukan rujukan dengan surat rujukan yang jelas
b. Memberikan tindakan Pra Rujukan pada pasien gawat darurat
c. Menginformasikan kepada pihak kedua sebelum merujuk pasien gawat darurat
d. Menjelaskan prosedur rujukan kepada pasien.

PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua Berhak :

a. Menerima pasien dengan surat rujukan yang jelas
b. Mendapatkan penjelasan tentang status pembayaran pasien (Umum,JKN atau
Asuransi lainnya)
a. Pihak kedua berkewajiban :
a. Memberikan pelayanan terhadap semua pasien yang dirujuk secara komprhensif
b. Melakukan progran rujuk balik terhadap pasien yang dirujuk.

PASAL 4

Jangka Waktu Berlaku

a. Kesepakatan ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerjasama ini
sampai dengan tanggal 31 Desember 2018
b. Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu perjanjiuan kerjasama ini,
PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang kesepakatan ini.
c. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dati PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 5
Korespondensi

Pemberitahuan-pemberitahuan akan dikirim melalui surat tercatat atau kurir,email,dan/

telpon oleh satu PIHAK kepada PIHAK lainnya pada alamat yang tercantum dalam perjanjian ini
atau al;amat lain yang akan diberitahukan dari waktu ke waktu.

PUSKESMAS BATU BAJANJANG

Jln. Lintas Sumatera Solok- Padang KM 75
E-Mail : puskesmasbatubajanjang@gmail.com

RUMAH SAKIT UMUM SOLOK

Jln. Lintas Sumatera Aro Suka
Telepon/Fax : (0755) 31160
Dalam terjadinya perubahan atas data korespondensi sebagai mana tercantum diatas,maka
pemberitahuan tertulis wajib dilakukan kepada PIHAK lainnya dan PIHAk yang menerima
pemberitahuan tersebut wajib menerima pemberitahuan tersebut.

PASAL 6
Evaluasi
 1. Masing-masing PIHAK berhak untuk melakukan evaluasi performa PIHAK lainnya
dalam pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang terdapat dalam perjanjian ini, dan berhak
meminta laporan-laporan, bukti-bukti dan hal lainnya sebagai mana terdapat dan diatur
dalam perjanjian ini.
2. Apabila dibutuhkan, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan pertemuan yang dihadiri
oleh wakil-wakil yang kompenten dari masing-masing PIHAK untuk melakukan
evaluasi,memantau pelaksanaan perjanjian ini, yang pelaksanaan akan dilakukan secara
bergantian.
3. Pertemuan antara wakil-wakil PARA PIHAK tersebut dalam ayat (2) pasal ini,dapat
dilakukan sewaktu-waktu ,khusus dalam kasus yang bersifat darurat, penting,yang secara
signifikan dapat atau sudah mengganggu pelaksanaan perjanjian ini.

PASAL 7
Addendum

Hal-hal yang belun diatur atau belum cukup diatur atau diperlukan adanya perubahan dan atau
penambahan syarat-syarat dalam perjanjian ini atau pengesampingan suatu pernyataan atau
kesanggupan, akan ditetapkan kemudian oleh PARA PIHAK dan dituangkan dalam addendum
perjanjian yang merupakan suatu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Penutup

Demikianlah Surat Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah
pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solok tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Direktur Utama Kepala Puskesmas Batu Bajanjang
Rumah Sakit Tentara Solok

dr. Boy Ramurthi Mayor Ckm Ali Muratwan, SKM

NRP.11040000110873 NIP.19641218 199203 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU BAJANJANG
KECAMATAN TIGO LURAH

Jln. Solok-Batu Bajanjang KM 75

Kode Pos. 27368

PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
PUSKESMAS BATU BAJANJANG KABUPATEN SOLOK
 Dengan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
TENTANG LAYANAN RUJUKAN PASIEN
Nomor:
Nomor:

Pada hari ini, Senin tanggal 6 (enam) bulan 1 (satu) Januari tahun 2018, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ALI MURATWAN, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Batu Bajanjang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas Batu Bajanjang,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. SRI EFIANTI

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Solok

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Dinas Kesehatan Kab.Solok, dan
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
mengadakan perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan sebagai berikut;

PASAL 1

Lingkup Kerjasama

Pihak pertama melakukan perjanjian kerjasama terhadap pelayanan rujukan pasien dari
Puskesmas BATU BAJANJANG ke RSUD Aro Suka, meliputi : Pasien rawat jalan tingkat
lanjut, ,Pelayanan gawat darurat, Pelayanan radiologi, dan pelayanan rujukan laboratorium
sesuai dengan kebutuhan medis pasien yang dirujuk.

PASAL 2

Maksud dan tujuan

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada pasien yang dirujuk dari
Puskesmas Batu Bajanjang
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya
kepada pasien yang dirujuk dari Puskesmas Batu Bajanjang ke RSUD Aro Suka

PASAL 3

Hak dan Kewajiban

PIHAK PERTAMA

1. Pihak Pertama berhak :

a. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan ruang lingkup pelayanan dan standar pelayanan
 b. Menerima keluhan dari pasien yang dirujuk ke pihak kedua terhadap pelayanan yang
diberikan oleh pihak kedua

2. Pihak Pertama berkewajiban:

a. Melakukan rujukan dengan surat rujukan yang jelas
b. Memberikan tindakan Pra Rujukan pada pasien gawat darurat
c. Menginformasikan kepada pihak kedua sebelum merujuk pasien gawat darurat
d. Menjelaskan prosedur rujukan kepada pasien.

PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua Berhak :

a. Menerima pasien dengan surat rujukan yang jelas
b. Mendapatkan penjelasan tentang status pembayaran pasien (Umum,JKN atau Asuransi
lainnya)
2. Pihak kedua berkewajiban :
a. Memberikan pelayanan terhadap semua pasien yang dirujuk secara komprhensif
b. Melakukan progran rujuk balik terhadap pasien yang dirujuk.

PASAL 4

Jangka Waktu Berlaku

1. Kesepakatan ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerjasama ini
sampai dengan tanggal 31 Desember 2018
2. Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu perjanjian kerjasama ini,
PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang kesepakatan ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dati PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 5
Korespondensi

Pemberitahuan-pemberitahuan akan dikirim melalui surat tercatat atau kurir,email,dan/

telpon oleh satu PIHAK kepada PIHAK lainnya pada alamat yang tercantum dalam perjanjian ini
atau al;amat lain yang akan diberitahukan dari waktu ke waktu.

PUSKESMAS BATU BAJANJANG

Jln. Lintas Sumatera Solok- Padang KM 75
E-Mail : puskesmasbatubajanjang@gmail.com

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Solok
Telepon/Fax : (0755) 31589
Dalam terjadinya perubahan atas data korespondensi sebagai mana tercantum diatas,maka
pemberitahuan tertulis wajib dilakukan kepada PIHAK lainnya dan PIHAk yang menerima
pemberitahuan tersebut wajib menerima pemberitahuan tersebut.

PASAL 6
Evaluasi

1. Masing-masing PIHAK berhak untuk melakukan evaluasi performa PIHAK lainnya dalam
pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang terdapat dalam perjanjian ini, dan berhak meminta
laporan-laporan, bukti-bukti dan hal lainnya sebagai mana terdapat dan diatur dalam
perjanjian ini.
2. Apabila dibutuhkan, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan pertemuan yang dihadiri
oleh wakil-wakil yang kompenten dari masing-masing PIHAK untuk melakukan
 evaluasi,memantau pelaksanaan perjanjian ini, yang pelaksanaan akan dilakukan secara
bergantian.
3. Pertemuan antara wakil-wakil PARA PIHAK tersebut dalam ayat (2) pasal ini,dapat
dilakukan sewaktu-waktu ,khusus dalam kasus yang bersifat darurat, penting,yang secara
signifikan dapat atau sudah mengganggu pelaksanaan perjanjian ini.

PASAL 7
Addendum

Hal-hal yang belun diatur atau belum cukup diatur atau diperlukan adanya perubahan dan atau
penambahan syarat-syarat dalam perjanjian ini atau pengesampingan suatu pernyataan atau
kesanggupan, akan ditetapkan kemudian oleh PARA PIHAK dan dituangkan dalam addendum
perjanjian yang merupakan suatu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Penutup

Demikianlah Surat Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah
pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solok tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA DINAS KESEHATAN Kepala Puskesmas BATU BAJANJANG
KABUPATEN SOLOK

dr. SRI EFIANTI ALI MURATWAN, SKM

NIP. 19690210 200312 2002 NIP.19641218 199203 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU BAJANJANG
KECAMATAN TIGO LURAH

Jln. Solok-Batu Bajanjang KM 75

Kode Pos. 27368

PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
 PUSKESMAS BATU BAJANJANG KABUPATEN SOLOK
Dengan
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA
TENTANG LAYANAN RUJUKAN PASIEN
Nomor:
Nomor:

Pada hari ini, Senin tanggal 4 (empat) bulan 1 (satu) Januari tahun 2018, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Ali Muratwan, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas BATU BAJANJANG

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas BATU BAJANJANG,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. MARYETI MARWAZI, MARS

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aro Suka

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Permata Bunda, dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
mengadakan perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan sebagai berikut;

PASAL 1

Lingkup Kerjasama

Pihak pertama melakukan perjanjian kerjasama terhadap pelayanan rujukan pasien dari
Puskesmas Batu Bajanjang ke RSIA Permata Bunda, meliputi : Pasien rawat jalan tingkat
lanjut, , Pelayanan gawat darurat, pelayanan radiologi, dan pelayanan rujukan laboratorium
sesuai dengan kebutuhan medis pasien yang dirujuk.

PASAL 2

Maksud dan tujuan

3. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada pasien yang dirujuk dari Puskesmas Batu
Bajanjang
4. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya
kepada pasien yang dirujuk dari Puskesmas Batu Bajanjang ke RSIA Permata Bunda

PASAL 3

Hak dan Kewajiban

PIHAK PERTAMA

3. Pihak Pertama berhak :

c. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan ruang lingkup pelayanan dan standar
pelayanan
d. Menerima keluhan dari pasien yang dirujuk ke pihak kedua terhadap pelayanan yang
diberikan oleh pihak kedua
 4. Pihak Pertama berkewajiban:
e. Melakukan rujukan dengan surat rujukan yang jelas
f. Memberikan tindakan Pra Rujukan pada pasien gawat darurat
g. Menginformasikan kepada pihak kedua sebelum merujuk pasien gawat darurat
h. Menjelaskan prosedur rujukan kepada pasien.

PIHAK KEDUA

3. Pihak Kedua Berhak :

c. Menerima pasien dengan surat rujukan yang jelas
d. Mendapatkan penjelasan tentang status pembayaran pasien (Umum, JKN atau
Asuransi lainnya)

4. Pihak kedua berkewajiban :

c. Memberikan pelayanan terhadap semua pasien yang dirujuk secara komprehensif
d. Melakukan program rujuk balik terhadap pasien yang dirujuk.

PASAL 4

Jangka Waktu Berlaku

4. Kesepakatan ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerjasama ini
sampai dengan tanggal 31 Desember 2018

5. Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu perjanjiuan kerjasama ini,

PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang kesepakatan ini.

6. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka

waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dati PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 5
Korespondensi

Pemberitahuan-pemberitahuan akan dikirim melalui surat tercatat atau kurir,email,dan/

telpon oleh satu PIHAK kepada PIHAK lainnya pada alamat yang tercantum dalam perjanjian ini
atau alamat lain yang akan diberitahukan dari waktu ke waktu.

PUSKESMAS BATU BAJANJANG

Jln. Solok-Batu Bajanjang KM 75
E-Mail : puskesmasbatubajanjang@gmail.com

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA

Jln. Lintas Sumatera Aro Suka
Telepon/Fax : (0755) 31160

Dalam terjadinya perubahan atas data korespondensi sebagai mana tercantum diatas,maka
pemberitahuan tertulis wajib dilakukan kepada PIHAK lainnya dan PIHAk yang menerima
pemberitahuan tersebut wajib menerima pemberitahuan tersebut.

PASAL 6
Evaluasi

4. Masing-masing PIHAK berhak untuk melakukan evaluasi performa PIHAK lainnya

dalam pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang terdapat dalam perjanjian ini, dan berhak
meminta laporan-laporan, bukti-bukti dan hal lainnya sebagai mana terdapat dan diatur
dalam perjanjian ini.
 5. Apabila dibutuhkan, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan pertemuan yang dihadiri
oleh wakil-wakil yang kompenten dari masing-masing PIHAK untuk melakukan
evaluasi,memantau pelaksanaan perjanjian ini, yang pelaksanaan akan dilakukan secara
bergantian.
6. Pertemuan antara wakil-wakil PARA PIHAK tersebut dalam ayat (2) pasal ini,dapat
dilakukan sewaktu-waktu ,khusus dalam kasus yang bersifat darurat, penting,yang secara
signifikan dapat atau sudah mengganggu pelaksanaan perjanjian ini.

PASAL 7
Addendum

Hal-hal yang belun diatur atau belum cukup diatur atau diperlukan adanya perubahan dan atau
penambahan syarat-syarat dalam perjanjian ini atau pengesampingan suatu pernyataan atau
kesanggupan, akan ditetapkan kemudian oleh PARA PIHAK dan dituangkan dalam addendum
perjanjian yang merupakan suatu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Penutup

Demikianlah Surat Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah
pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Arosuka tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Direktur Kepala Puskesmas Batu Bajanjang
Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Bunda

dr. MARYETI MARWAZI, MARS ALI MURATWAN, SKM

NIP. 19671017 200212 2 001 NIP.19641218 199203 1 007