PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KUALA BANGKA
Jl.Pendidikan Kuala Bangka Email :puskesmaskualabangka@gmail.com HP.081376292844 KODE POS. 21474

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPTD PUSKESMAS KUALA BANGKA

DENGAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
TENTANG
RUJUKAN PASIEN
NOMOR : 445/ /PUSK-KB/ /2023
NOMOR :

Perjanjian kerjasama ini ditanda tangani pada hari Jum’at tanggal Satu bulan
September tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, oleh dan antara:

Nama : Hj.Hasinah, SKM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kuala Bangka
Alamat : Jl.Pendidikan Desa Kuala Bangka
Kecamatan Kualuh Hilir Kabupaten Labuhanbatu Utara,
Kode Pos 21474,selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Juri Freza

Jabatan : Direktur RSUD Aek Kanopan Labuhanbatu Utara
Alamat : Jl Lintas Sumatera Sidua-Dua
Kecamatan Kualuh Selatan Kabupaten Labuhanbatu Utara,
Kode Pos : 21457, yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama

untuk melayani pasien yang diperiksa di Puskesmas Kuala Bangka dan
membutuhkan rujukan ke dokter Spesialis dan pasien yang memerlukan
tindakan pemeriksaan penunjang maupun pasien yang memerlukan rawat
inap.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Para pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan
kesehatan bagi pasien peserta BPJS dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 tahun 2013
Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan
 Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional.

Pasal 2
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS
sebagaimana diuraikan dalam Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 71 Tahun 2013 : Prosedur dan Tata Laksana Pelayanan Kesehatan
Bagi Peserta JKN

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari
perjanjian ini. Para pihak sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagi berikut :

1. HAK PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelaksanaan kerja sama dari
pihak kedua.
b. Mendapatkan informasi tentang ketersediaan sumber daya, sarana
dan prasarana yang ada di RSUD Aek Kanopan
c. Mendapatkan umpan balik berupa diagnosa ataupun rencana
tindakan yang akan dilakukan pada pasien yang dirujuk
d. Mendapat pelayanan yang baik dari pihak kedua.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Menyediakan data pasien berupa identitas pasien beserta kartu
kepesrtaan BPJS.
b. Membuat rujukan BPJS secara online yang berisi diagnosa dan
resume tentang penyakit pasien, hasil pemeriksaan penunjang (jika
ada), dan obat-obat yang mungkin sudah diberikan
c. Melakukan serah terima pasien kepada petugas RSUD Aek Kanopan
(untuk pasien yang memerlukan rawat inap)
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan informasi tentang data pasien berupa identitas pasien,
jenis asuransi yang dimiliki pasien, Resume penyakit pasien,
pemeriksaan penunjang dan obat-obatan yang mungkin sudah
diberikan oleh Puskesmas
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada pasien.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Memberikan pelayanan yang baik kepada pasien yang dirujuk dari
Puskesmas Kuala Bangka
b. Memberikan umpan balik rujukan kepada Puskesmas Kuala Bangka

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 01 September 2023
dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2023
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian,KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembalian terhadap PIHAK
KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu
Perjanjian
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian
4. KEDUA BELAH PIHAK sepakat akan melakukan evaluasi setiap satu
tahun sekali.

Pasal 5
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
a. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini
b. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
3. KEDUA BELAH PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan
berlakunya ketentuan dalam pasal 1266 Kitab Undang Undang Hukum
 Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetepan Hakim / Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan /
mengakhiri suatu Perjanjian.
4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan
perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
KEDUA BELAH PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka KEDUA BELAH
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyeleesaian perselisihan tersebut
melalui Pengadilan.

Pasal 7
PEMBERITAHUAN
1. Semua surat-meyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau
pertanyaan-pertanyaan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihask lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan
kepada :

PIHAK PERTAMA : UPTD Puskesmas Kuala Bangka

Jl.Pendidikan Desa Kuala Bangka
Kecamatan Kualuh Hilir Kabupaten Labuhanbatu
Utara
Kode Pos : 21474
Email : puskesmaskualabangka@gmail.com
PIHAK KEDUA : RSUD Aek Kanopan
Jalinsum Sidua-Dua Kecamatan Kualuh Selatan
Kabupaten Labuhanbatu Utara
Kode Pos : 21457 Sumatera Utara

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap tela diterima

pada hari penyerahan dengan bukti tandatangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman , apabila pengiriman
dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak
ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak
dikiriminnya surat tersebut sedangkan pengeririman melalui telex atau
faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode
jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi pada
pengiriman faksimili.

Aek Kanopan, 01 September 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Direktur RSUD Aek Kanopan
Bangka

Hj.Hasinah, SKM dr. Juri Freza

NIP 196407181987032002 NIP 198008262010011015