PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA
Jln. Irigasi Krueng Pasee Desa Nibong Kecamatan Meurah Mulia Kode Pos 24372
email : meurahmulia.puskesmas@yahoo.com Blog : http://meurahmuliapuskesmas.blogspot.com

MEMORANDUM of UNDERSTANDING ( MoU )

ANTARA
UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA
DENGAN
RSU SAKINAH

Tentang

Kerjasama UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA Kabupaten Aceh Utara

dengan RSU SAKINAH Mengenai Sistem Rujukan
Nomor :
Nomor : 440/0014/MM/PKM/I/2019

MUKADDIMAH
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pada RSU SAKINAH Kabupaten Aceh Utara
dan khususnya pada UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA dengan mengharapkan berkah dan
karunia dari Allah SWT, UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA dan RSU SAKINAH
bermaksud bekerjasama dalam rangka pengabdian kepada Nusa dan Bangsa atas dasar saling
menghargai, saling mengerti dan dijiwai semangat filsafah Pancasila dan Undang-Undang Dasar
1945.
Kerjasama yang erat antar lembaga yang berbeda fungsi kepemimpinan dan pengelolanya,
tetapi dengan tugas yang mengisi sangatlah diperlukan untuk meningkatkan kemampuan fungsional
masing – masing. Berdasarkan hal tersebut UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA dan RSU
SAKINAH Kabupaten Aceh Utara sepakat bekerjasama untuk memperoleh pelayanan kesehatan
yang baik.

MENGINGAT

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang menyediakan sarana
dan memberikan pelayananan pada masyarakat.

MEMPERHATIKAN

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2009 Tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 169/Menkes/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

Pada hari Rabu tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas (02-01-2019), telah
dibuat dan ditandangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya
disebut MoU oleh antara:
Nama : Nurzahri, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Meurah Mulia
Nip : 19771226 200701 1 001
Alamat : Jln. Krueng Pase Desa Nibong Kecamatan Meurah Mulia Kab. Aceh Utara

Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA yang
berkedudukan diwilayah kerja UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : dr. Reisna Refiana
Jabatan : Direktur RSU SAKINAH
Nip : -
Alamat : Jalan Darussalam Gang Antara No.36 Komp. Jawa Baru, Kec. Banda Sakti
Kota Lhokseumawe

Dalam hal ini bertindak atas nama direktur RSU SAKINAH yang berkedudukan di Jalan
Darussalam Gang antara No.36 Komp. Jawa Baru, Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe Kab.
Aceh Utara dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini melakukan perjanjian dan kerjasama sebagaimana
dituangkan dalam pasal-pasal berikut:

PASAL 1
PENGERTIAN

Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan:

1. Pelayanan Kesehatan adalah: Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada peserta PIHAK PERTAMA yang memerlukan perawatan:
- Rawat inap dengan atau tanpa tindakan operasi.
- Rawat jalan dengan dokter umum atau dokter Spesialisasi
- Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
- Tindakan operasi/pembedahan yang tidak/memerlukan rawat inap.
2. Peserta PIHAK PERTAMA adalah orang yang terdaftar sebagai peserta pada PIHAK
PERTAMA yang ditanggung PIHAK PERTAMA sesuai dengan daftar nama-nama yang
diterima PIHAK KEDUA dan telah disetujui PIHAK PERTAMA.
3. Rumah sakit lain adalah rumah sakit yang merupakan rujukan PIHAK KEDUA
 PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK KEDUA menerima rujukan peserta dari PIHAK PERTAMA mempergunakan

fasilitas pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA bagi peserta PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA menyetujui untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan sebaik-baiknya
dengan penuh rasa tanggung jawab
3. Rujuk balik PIHAK PERTAMA menyetujui PIHAK KEDUA untuk merujuk peserta PIHAK
PERTAMA ke rumah sakit apabila tersebut dipandang perlu sesuai dengan norma berlaku
yang disebabkan keterbatasan fasilitas dimiliki PIHAK KEDUA

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

a. Melakukan rujukan pasien ke PIHAK KEDUA RSU SAKINAH sesuai indikasi dokter
PIHAK PERTAMA UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA
b. Menyampaikan informasi secara tertulis kepada PIHAK KEDUA mengenai fasilitas
pasien yang akan menggunakan jasa pelayanan kesehatan pada PIHAK KEDUA yang
dengan identitas, keluhan, diagnosa, tiandakan yang telah diberikan kepada pasien
PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.

PASAL 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

a. Menerima rujukan dari UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA dengan dilakukan
tindak lanjut RSU SAKINAH sesuai prosedur yang berlaku
b. Menyediakan fasilitas rujukan yang ada di tempat PIHAK KEDUA menyampaikan
semua bentuk dan tarif pelayanan kesehatan yang tersedia pada saat perjanjian
kerjasama ini mulai berlaku beserta setiap perubahan-perubahan secara tertulis kepada
PIHAK PERTAMA.
c. Memeriksa keabsahan tanda pengenal peserta PIHAK PERTAMA yang akan
mendapatkan palayanan kesehatan. Apabila perlu PIHAK KEDUA dapat langsung
menghubungi PIHAK PERTAMA
d. Menyerahkan semua dokumen-dokumen yang diperlukan pada saat penagihan kepada
PIHAK PERTAMA sesuai dengan pasal-pasal yang ada dalam perjanjian ini.
 PASAL 5
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA SAMA

1. PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA dapat memutuskan hubungan kerjasama ini
secara sepihak dengan memberitahukan maksudnya secara tertulis 1 (satu) bulan sebelumnya,
tetapi kedua belah pihak tetap diharuskan menyelesaikan kewajiban yang masih berjalan sesuai
dengan isi perjanjian kerjasama ini.
2. Kedua belah pihak setuju untuk tidak mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia yang menentukan perlunya putusan pengadilan
sebagai syarat pemutusan perjanjian kerjasama ini.

PASAL 6
PENYELESAIAN PENYELISIHAN

1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini timbul perselisihan, maka kedua belah pihak sepakat
menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila tidak tercapai kata mufakat, kedua belah pihak sepakat menyerahkan penyelesaiannya
kepada Kantor Pengadilan Negeri Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.

PASAL 7
HAL-HAL YANG BELUM DIATUR

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan secara musyawarah
oleh kedua belah pihak.
2. Hasil musyawarah yang disetujui oleh kedua belah pihak secara tertulis merupakan ketentuan-
ketentuan tambahan atau perubahan yang akan dituangkan dalam “ADDENDUM
PERJANJIAN“ yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 8
PENUTUP

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka 3 (tiga) Tahun terhitung mulai tanggal 2 Januari
2019 sampai dengan Tanggal 1 Januari 2022, serta dapat diperpanjang kembali atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat di Lhokseumawe tanggal 2 bulan Januari tahun 2019 dalam
rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dilaksanakan dan ditaati oleh kedua belah pihak sebagaimanan mestinya.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kepala UPTD Direktur RSU SAKINAH
PUSKESMAS MEURAH MULIA

Nurzahri, SKM dr. Reisna Refiana

Nip. 19771226 200701 1 001