ANAK LAMPIRAN 1.

B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Lhoksukon, tanggal bulan dan tahun

Kepada
Yth. Bupati Kabupaten Aceh Utara
Melalui Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor:825/

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja 32 tahun 08 bulan
Unit Kerja Puskesmas Meurah Mulia Kabupaten Aceh Utara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMAMYA CUTI

Selama 44 Hari Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNAGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085296121817
Hormat saya,

Nama
Nip. 19640413 198711 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH UTARA
Sekretaris

Nama
Pangkat/ Gol
Nip. 19640305 198403 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. BUPATI ACEH UTARA

SEKRETARIAT DAERAH

Nama
Pangkat/ Gol
Nip.19600612 198607 1 001