LAMPIRAN II.

SURAT EDARAN BUPATI ACEH UTARA

NOMOR : 800/
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
ANAK LAMPIRAN 1.B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Lhoksukon,
Kepada
Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara
di-
Lhoksukon

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 851/ /20

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

IV. LAMAMYA CUTI

Selama ( ) hari Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNAGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

Nama
Nip. 19740606 199603 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kasubbag Keuangan dan Perlengkapan

Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Nama
Nip. 19851204 200504 2 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH UTARA

NAMA
Pangkat/ Gol
Nip. 19640305 198403 2 002
 Lhoksukon,
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Aceh Utara
u.p Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara
di-
Lhoksukon

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR :

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

IV. LAMAMYA CUTI

Selama 18 (delapan belas) hari Mulai tanggal 22 April 2019 s/d 16 Mei 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2018 Hari Kerja 4. CUTI MELAHIRKAN
2019 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNAGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

Nama
Nip. 19811231 201003 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH UTARA

Nama
Nip. 19680830 199603 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH UTARA
Sekretaris

Nama
Pangkat/ Gol
Nip. 19640305 198403 2 002