PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA PUSKESMAS MANGUNHARJO

DENGAN
RUMAH SAKIT dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA UMUM,
PESERTA BPJS, DAN PESERTA JAMSOSKES
NOMOR: / KPTS / KES / 2017
NOMOR : / KPTS / RS / 2017

Pada hari ini kamis tanggal Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Delapan Belas (04-01-
2018) kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Yuli Zulaikha : Kepala Puskesmas O Mangunharjo Yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya
Megang Sakti Kelurahan O Mangunharjo
Kecamatan Purwodadi Kabupaten Musi Rawas,
dalam jabatannya tersebut berdasarkan keputusan
Bupati Musi Rawas Nomor:
147/KPTS/BKPP/2016 tanggal 22
Desember 2016 selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”
2. dr. H. RM.NAWAWI AKIB : Direktur RSUD dr.Sobirin Kabupaten Musi Rawas
yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Yos
Sudarso No.13 Lubuklinggau dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Keputusan Bupati Musi Rawas Nomor
494/KPTS/BKPSDM/2017 yang untuk selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”

Berdasarkan hal tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara
bersama – sama disebut PARA PIHAK, telah sepakat untuk mengadakan perjanjian
kerjasama dalam bidang kegiatan rujukan pelayanan kesehatan bagi peserta umum, peserta
bpjs, dan peserta jamsoskes, dengan ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud perjanjian ini adalah agar terwujudnya suatu mekanisme kerja yang
mengatur secara efektif dan efisien alur pasien sesuai kebutuhan dan
kewenangan medis melalui jalur rujukan, sehingga dapat mengoptimalkan
sumber daya yang terbatas.

(2) Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk menberikan pelayanan kesehatan
yang sebaik – baiknya kepada peserta umum, bpjs, dan peserta jamsoskes
sumatera selatan tahun 2018.

PASAL 2
JENJANG RUJUKAN MEDIS
(1) Pelayanan kesehatan perorangan terdiri dari 3 (tiga) tingkatan yaitu :
a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama;
b. Pelayanan kesehatan tingkat kedua; dan
c. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga
(2) Pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a merupakan pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh dokter dan
dokter gigi di puskesmas dan jaringannya, dalam hal ini pelaksana pelayanan
kesehatan tingkat 1 adalah Puskesmas O Mangunharjo (PIHAK PERTAMA)
(3) Pelayanan kesehatan tingkat kedua sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b merupakan pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter
spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan
teknologi kesehatan spesialistik, dal hal ini pelaksana pelayanan kesehatan
tingkat 2 adalah Rumah dr.Sobirin (PIHAK KEDUA)
(4) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
c merupakan pelayanan kesehatan Sub Spesialistik yang dilakukan oleh dokter
Sub Spesialis atau dokter gigi Sub Spesialistik. Fasilitasnya antara lain Rumah
Sakit Vertikal, Rumah Sakit Propinsi dan Balai Laboratorium Kesehatan
Propinsi.
 PASAL 3
WILAYAH RUJUKAN

(1) Untuk memudahkan jangkauan masyarakat pada pelayanan kesehatan yang

bermutu di Kabupaten Musi Rawas maka dikembangkan wilayah rujukan
(2) Wilayah rujukan Kabupaten Musi rawas meliputi seluruh Wilayah Kabupaten
musi Rawas dan Kota Lubuklinggau dengan fasilitas pelayanan rujukan
tertingginya Rumah Sakit Pemerintah atau Swasta minimal kelas B/C/D di
tentukan dengan SK Bupati/Walikota

PASAL 4
ALUR RUJUKAN

(1) Alur pertama pasien adalah pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama yang berada pada wilayah rujukan di Kecamatan
(2) Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan secara vertikal dan horizontal
sesuai dengan kemampuan dan kewenangan pelayanan
(3) Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan pada fasilitas pelayanan kesehatan
dalam 1 (satu) wilayah rujukan berdasarkan jenjang fasilitas pelayanan
kesehatan dimulai dari pihak PPK 1 ke PPK 2 dan seterusnya
(4) Alur rujukan bisa dilaksanakan tidak sesuai dengan pasal (2) dalam keadaan
sebagai berikut :
a. Dalam keadaan kegawat daruratan
b. Fasilitas pelayanan kesehatan dalam wilayah cakupan rujukan tidak
mempunyai sarana / tenaga yang sesuai dengan kebutuhan

PASAL 5
KEWAJIBAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan
resume catatan medis
b. Mencatat pada register dan membuat laporan rujukan
c. Bila perlu pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui
keadaan umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasien sampai pasien
tiba di tempat rujukan
d. Tenaga kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat rujukan
kepada pihak yang berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan tinggkat 2
e. Surat rujukan pertama harus dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar (PPK 1)
kecuali dalam keadaan darurat
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien
b. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan
c. Membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta
melaksanakan perawatan
d. Melaksanakan catatan medik sesuai dengan ketentuan
e. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi,
apabila kondisi pasien tidak dapat di atasi dan mengirim tembusnya kepada
sarana pelayanan kesehatan pengirim pertama

PASAL 6
PEMBIAYAAN

(1) Besarnya tarif pelayanan yang dapat diajukan oleh PIHAK KEDUA adalah
menggunakan INA-CBGs denagn versi yang sama yang digunakan oleh BPJS,
INA-CBGs regional 3 perawatan kelas III sesuai dengan kelas Rumah Sakit
sesuai dengan Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera selatan Nomor :
900.440/62/Kes/XIII/2017 Tanggal 06 Januari 2017 tentang Surat Edaran
Jamsoskes Sumsel semesta Tahun 2017 dan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
Dalam Penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan, untuk peserta Jamsoskes
Sumsel Semesta di Klaim ke Dinas kesehatan Kabupaten Musi Rawas
(2) Biaya transportasi rujukan merupakan bagian dari jasa pelayanan yang menjadi
tanggung jawab pihak pengirim rujukan sesuai dengan ketentuan

PASAL 7
JANGKA WAKTU BERLAKU
(1) Kesepakatan kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama 5 (lima) tahun
terhitung sejak tanggal 1 Januari 2018 sampai dengan 31 desember 2023 dan
dapat diperpanjang atas kesepakatan kedua belah pihak;
(2) Apabila terjadi pemutusan perjanjian sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini
maka PARA PIHAK yang akan memutuskan perjanjian wajib memberitahukan
secara tertulis dalam jangka waktu 30 (tiga puluh0 hari kalender sebelum
melakukan pemutusan perjanjian;
 PASAL 8

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “FORCE

MAJEURE”) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan, kesalahan
atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpakasa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam perjanjian kerjasama ini;
(2) FORCE MAJEURE sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi bencana
alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan
pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian
kerjasama ini;
(3) Dalam hal terjadi peristiwa FORCE MAJEURE, maka PIHAK yang terhalang
untuk melakukan kewajiban tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK
yang terkena FORCE MAJEURE wajib memberitahukan adanya peristiwa
FORCE MAJEURE tersebut kepada pihak lain secara tertulis paling lambat 7
(tujuh) hari kalender sejak terjadinya FORCE MAJEURE yang dikuatkan oleh
surat keterangan dari pejabat berwenang yang menerangkan adanya peristiwa
FORCE MAJEURE tersebut. PIHAK yang terkena FORCE MAJEURE wajib
mengupayakan dengan sebaik – baiknya perjanjian kerjasama ini segera setelah
peristiwa FORCE MAJEURE berakhir;
(4) Apabila peristiwa FORCE MAJEURE tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami FORCE MAJEURE akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian kerjasama ini;
(5) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa FORCE MAJEURE bukan merupakan tanggung jawab
PIHAK yang lain.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul
sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan
terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan;
(3) Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Lubuklinggau

PASAL 10
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini PARA PIHAK merasa
perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan
atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam bentuk Addendum
Perjanjian yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama
ini.

PASAL 11
PENUTUP
Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA
PIHAK pada hari ini dan tanggal sebagaimana disebutkan pada awal naskah
Perjanjian Kerjasama ini, dalam rangkap 2 (dua) in original bermaterai cukup
dan sah serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. H. RM.NAWAWI AKIB YULI ZULAIKHA, SKM

NIP.196011301988011001 NIP.198107162005012009