PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAPUAS

BLUD RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

JI. Tambun Bungai No 16. Telp. (0513)23791Fax.0513-23791
Email: rsudkapuas@gmaiJ.com Website: www.rsud.kapuaskab.go.id
KUALAKAPUASKALIMANTANTENGAH

KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Nomor: I /RSUD.KPS/1/2016

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN RA WAT INAP BAGI MASYARAKAT TIDAK MAMPU
DI BLUD RSUD dr.H. SOEMARNO SOSROATMODJO

DIREKTUR BLUD RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Menimbang a bahwa untuk tertib administrasi, dan kelancaran pelayanan kesehatanbagi

masyarakat, perlu adanya pengaturan tentang pelayanan khusus rawat inapbagi
masyarakat tidak mampu yang dirawat di rumah sakit.
b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu di
tetapkan Pedoman PelayananRawat lnapBagi Masyarakat Tidak Mampu Kabupaten
Kaapuas di BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo dengan keputusan
direktur

Mengingat 1 Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara(Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
2 Undang Undang No 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
3 Undang Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4 Undang Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5 Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan keuangan daerah
6 Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
7 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem
INA CBGs
8 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2014 tentang Pedornan Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan Nasional
9 Keputusan Bupati Kabupaten Kapuas Nomor 821.2/07/BKD/2006 tentang
Penunjukan Direktur BLUD RSUD dr.H. Soemarno Sosroatmodjo
 MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD dr. H. SOEMARNO

SOSROATMODJO TENTANG PEDOMAN PELAYANAN RAWAT
INAPBAGI MASYARAKAT TIDAK MAMPU KABUPATEN KAPUAS DI
BLUD RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Pertama Pedoman Pelayanan Rawat Inapyang dimaksud pada diktum pertama tercantum
dalam lampiran keputusan ini
Kedua Pedoman Pelayanan Rawat Inapyang dimaksud pada diktum pertama didasarkan
sepenuhnya pada dasar hukum dan peraturan yang berlaku dan ditetapkan oleh
Pemerintah
Ketiga Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini dibebankan pada
DPA BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Keempat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kuala Kapuas

Pada Tanggal 4 Februari 2016

Direktur BLUD RSUD dr. H. Soemarno Soroatmodjo

dr. H. BA WA BUDI RAHARJA, MM

NIP 19640131199903 1 002
Lampiran

KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD dr. H. SOEMARNO SOROATMODJO

NOMOR I /RSUD.KPS/I/2016
TANGGAL : 4 Februari 2016

Pedoman Pelayanan Rawat InapBagi Masyarakat Tidak Mampu

Di BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo

A. Ketentuan Umum
1. Masyarakat tidak mampu merupakan masyarakat yang berdomisili di Kabupaten Kapuas
yang berada pada kelompok masyarakat tidak mampu secara ekonomi namun tidak memiliki
jaminan kesehatan sebagaimana terdaftar dalam peserta JKN PBI Pusat atau Daerah dan atau
tidak dijamin oleh pembiayaan lainnya.
2. Keterangan domisili bagi masyarakat tidak mampu di Kabupaten Kapuas ditunjuk:kan
dengan Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang sah oleh instansi berwenang
(DUKCAPIL).
3. Bagi yang belum memiliki KTP, dapat menunjukkan photocopy Akta kelahiran/Surat Kenai
Lahir/Izajah yang berlaku sebagai pengganti tanda identitas diri.
4. Masyarakat tidak mampu mempunyai hak yang sama dalam mendapat pelayanan rawat inap
di BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo sesuai ketentuan dan aturan yang berlaku
5. Manfaat jaminan bagi peserta dalam bentuk pelayanan rawat inap yang bersifat menyeluruh
berdasarkan kebutuhan medis yang diperlukan.
6. Pelayanan kesehatan yang diberikan secara berjenjang, efektif dan efisien.
7. Pelayanan kesehatan bagi masyarakat tidak mampu Kabupaten Kapuas di BLUD RSUD dr.
H. Soemamo Sosroatmodjo diberikan meliputi Rawat Inap, Gawat Darurat dan Pelayanan
Rujukan.
8. Status masyarakat tidak mampu harus dipastikan sejak awal masuk rumah sakit, dengan
menunjukkan KTP, Kartu Keluarga dan Surat Keterangan Tidak Mampu dari Aparatur
Daerah yang berwenang (Ketua RT, Lurah/Kelapa Desa dan Camat)
9. Bagi peserta belum memiliki syarat-syarat sebagimana disebutkan pada angka 7, dapat diberi
kesempatan melakukan proses melengkapi persyaratan dimaksud selambat-lambatnya 3 x 24
jam hari kerja sejak pasien dirawat atau sebelum pasien pulang/rujuk/meninggal Uika peserta
dirawat kurang dari 3 hari)
10. Apabila sampai waktu yang ditentukan (persyaratan tidak lengkap, di rujuk ke faskes
lainnya, meninggaJ, dan pulang paksa)yang berarti pasien tidak dapat menunjukkan
persyarataan yang dimaksud, maka pasien dinyatakan sebagai pasien umum.
11. Pasien dengan status masyarakat tidak mampu hanya berhak atas pelayanan perawatan di
kelas lll.Apabila masyarakat menginginkan kenaikan kelas perawatan dari hak kelas Ill,
maka statusnya sebagai masyarakat tidak mampu menjaditidak berlaku.
12. Penjaminan biaya perawatan berbatas untuk satu episode perawatan.
13. Pembiayaan atas pelayanan kesehatan peserta JKN didasarkan pada sistem INA CBGs
14. Bagi pasien yang telah mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit berhak
mendapatkan rujukan balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama untuk penatalaksanaan
selaojutnya
 15. Pembayaran tagihan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu Kabupaten Kapuas yang
dirawat di BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kapuas di alokasikan pada
Anggaran DIPA RSUD dr. H. Soemarno Sosoatmodjo Tahun 2016
16. Kekurangan pembiayaan klaim pada tahun berjalan akan dibebankan pada anggaran tahun
berikutnya.

B. Manfaat Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Tidak Mampu Kabupaten Kapuas

Manfaat JKN terdiri atas manfaat medis dan manfaat non medis. Manfaat medis berupa
pelayanan kesehatan komprehensif sesuai indikasi medis. Manfaat non medis meliputi
akomodasi sesuai hak kelas perawatan peserta dan pelayanan ambulans. Manfaat ambulan hanya
diberikan untuk rujukan pasien antar fasilitas kesehatan sesuai rekomendasi dokter.

1. Manfaat Yang dijamin antara lain :

a) Administrasi pelayanan rawat inap
b) Perneriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik di ruang rawat inap
c) Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai indikasi medis.
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
e) Rehabilitasi Medis
t) Pelayanan darah
g) Pelayanan kedokteran forensik klinik
h) Pelayanan jenazah (pemulasaran) hanya pada pas1en yang meninggal di fasilitas
kesehatan (tidak termasuk peti, kain kafan, ambulans dan pengawetan jenazah)
i) Perawatan inap non intensif
j) Perawatan inap ruang intensif
k) Akomodasi Rawat Inap Kelas III

2. Manfaat yang tidak dijamin antara lain:

a) Pelayanan yang tidak sesuai prosedur

b) Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program Jamman kesehatan lainnya
(BPJS, Jasa Raharja, dll)
c) Pelayanan kesehatan yang telal1 dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu Jintas
(Jasa Raharja) dan kecelakaan kerja yang sampai nilai yang ditanggung oleh program
terse but.
d) Pelayanan kesehatan di luar negeri
e) Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetika
t) Pelayanan untuk mengatasi infertilitas
g) Pelayanan meratakan gigi (ortodosi)
h) Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat hobi yang
membahayakan diri sendiri
i) Pengobatan komplementer, altematif dan tradisional.
j) Pengobatan yang bersifat eksperimen.
k) Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu.
I) Perbekalan kesehatan rumah tangga
m) Pelayanan kesehatan akibat bencana dan pada masa tanggap darurat atau KLB
n) Biaya pelayanan kesehatan akibat kejadian tidak diharapkan yang dapat dicegah. Yang
dimaksud disini adalah cedera yang berhubungan dengan kesalahan/kelalaian
 penatalaksanaan medis terrnasuk kesalahan terapi dan diagnosis, ketidak layakan alat
dan lain-lain sebagaimana kecuali komplikasi penyakit tekait.
o) Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungannya dengan manfaat jaminan
kesehatan yang diberikan,
p) Pemeriksan penunjang yang tidak dilakukan di RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo.
q) Pelayanan Rawat Jalan Poliklinik
r) Penyalahgunaan obat dan atau ketergantungan obat

3. Pelayanan Obat
a) Pelayanan obat berpedoman pada formularium nasional yang telab ditetapkan
b) Pelayanan diberikan oleh apoteker di instalasi farmasi rumah sakit
c) Pelayanan obat diluar Fomas mekanismenya akan diatur kemudian dalam petunjuk
teknis pelayanan obat non formularium.
d) Peresepan obat untuk pasien RITL setiap hari
e) Melakukan Program Rujuk Batik ke FKTP

4. Peningkatan Kelas Perawatan

Peningkatan kelas perawatan bagi peserta Masyarakat tidak mampu Kabupaten Kapuas tidak
bisa dilakukan. Bagi masyarakat tidak mampu yang berkeinginan untuk kenaikan kelas
rawat, maka haknya sebagai masyarakat tidak mampu dinyatakan hilang dan tidak
berlaku . Sehingga perlakuan pembiayaan kesehatan dan perawatan di rumah sakit
sebagaimana pasien UMUM (bayar).

5. Pelayanan Pemulasaran Jenazah

a) Pelayanan bagi masyarakat tidak mampu Kabupaten Kapuas yang meninggal dalam
masa perawatan di RS menjadi satu kesatuan tarif pelayanan rawat inap peserta.
b) Pemulasaran jenazah yang dijamin terbatas pada pelayanan ruang pemulasaran
jenazah tidak termasuk penyediaan peti jenazah, kain kafan, pengawetan, dan
transportasi pengantaran jenazah
c) Pelayanan jenazah berupa memandikan, mengafankan, mensholatkan dan
menguburkanjenazah tidak merupakan paket pelayanan pemulasaranjenazah.

6. Pelayanan Ambulans
a) Pelayanan ambulans diberikan kepada masyarakat tidak mampu Kabupaten Kapuas
yang memanfaatkan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan pelayanan yang berlaku
b) Pelayanan ambulans diberikan untuk kasus rujukan antar fasilitas kesehatan sesuai
indikasi medis
c) Fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan adalah fasilitas yang bekerjasama
dengan RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo dan atau Fasilitas kesehatan yang
memiliki pembiayaan kesehatan oleh pemerintah Kabupaten Kapuas dan Provinsi
Kalimantan Tengah
d) Pelayanan ambulans meliputi penggunaan fasilitas ambulans (mobil dan supir) dan
perawat pendamping rujukan
e) Penggunaan fasilitas ambulans hanya untuk rujukan pasien dengan kegawatdaruratan
med is.
f) Tarif pelayanan ambulans yang diajukan penagihannya ke BPJS Kesehatan sesuai
dengan tarif Perbup yang berlaku di RS
 7. Episode Perawatan yang Dijamin
Episode perawatan yang dijamin pembiayaannya melalui mekanisme ini dibatasi untuk 1
(satu) episode rawat inap dalam l(satu) tahun anggaran .. Untuk selanjutnya, masyarakat
tidak mampu tersebut harus memiliki penjaminan melalui program JKN secara mandiri dan
atau sebagai PBI Daerah. Mekanisme pendaftaran kepesertaannya sesuai prosedur dan
ketentuan oleh BPJS Kesehatan.

8. Prosedur Pelayanan
Prosedur dan tata cara mandapatkan pelayanan kesehatan rawat inap bagi masyarakat Tidak
Mampu Kabupaten Kapuas di rumah sakit akan dijelaskan dalam lampiran tersendiri yang
merupakan bagian dari pedoman ini.

C. Keteotuao Lain f I~
l. Pembayaran Klaim Pelayanan Kesehatan adalah yang sesuai dengan tarif INA CBGs, cfittr )L;_,
~~sesuai ketentuan dan aturan Perbup No 24 tahun 2014 /' ~
2. Pembiayaan Jainnya di Juar manfaat medis dan non medis yang diatur dalam ketentuan ini }~

3. ~::ib~::~:~:;::~i~::i~:;e:~:l:~!~~!:at inap, mekanisme penerimaan rawat ~I g_

inapnya harus melalui tempat pendaftaran pasien Rawat lnap (TPPRI) yang ada di Instalasi f''L
Gawat Darurat dan PONEK RS
4. Peserta yang akan mendapat pelayanan rawat inap, harus diberikan Surat Perintah Rawat
Inap oleh DPJP yang berwenang yang dilengkapi dengan penegakkan diagnosa rawat inap,
tanggal masuk dan ruang perawatan bagi peserta.

D. Penutup
Dengan adanya Pedoman pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Tidak Mampu Kabupaten
Kapuas ini, diharapkan dapat meningkatkan kinerja dan kelancaran pelayanan kesehatan dengan
administrasi yang tertib, terkoordinasi dan terpadu dalam menunjang pelayanan yang aman dan
berkualitas.

]_ .\t\"l' f! tl\.M.~vlc.'1
\Le...~ \..., .... ""'-
Lampiran

Prosedur Pelayanan Bagi Masyarakat Tidak Mampu

Di BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo

Prosedur dan tata cara mendapatkan pelayanan Kesehatan di BLUD RSUD dr. H. Soemarno
Sosroatmodjo adalah sebagai berikut :

1. Peserta datang ke RS dengan menunjukkan KTP/Surat Keterangan Kelahiran, Kartu Keluarga,

Surat Keterangan Tidak Mampu, Rekomendasi Dinas Sosial, kartu berobat dan surat rujukan,
kecuali kasus gawat darurat (boleh tanpa rujukan)
2. Peserta/keluarga datang ke unit pelayanan yang telah ditentukanuntuk mendapatkan Surat
Jaminan untuk mendapatkan pelayanan.
3. Unit pelayanan yang dimaksud pada nomor 2 adalah unit pelayanan konsumen, segera setelah
pasien diperintahkan untuk rawat inap.
4. Batas waktu pembuatan Surat Jaminan oleh unit pelayanan konsumen 3 hari setetah pasien
diperintahkan untuk rawat inap oleh DPJP
5. Peserta dapat memperoleh pelayanan RITL sesuai indikasi medis
6. Khusus pasien RITL paska perawatan di RS, apabita DPJP (dokter spesialis/sub spesialis)
memberikan surat keterangan kontrol ke poliklinik yang ditunjuk, kunjungan berikutnyake
poliklinik yang dimaksud dengan membawa surat keterangan kontrolsebagai pengganti surat
rujukan dari puskesmas. Pembiayaan pelayanan rawat jalan paska perawatan diberlakukan
sebagaimana pasien UMUM/BA YAR.
7. Apabila DPJP (dokter spesialis/subspesialis) memberikan surat keterangan rujuk batik, maka
untuk perawatan selanjutnya paserta dilayani di Faskestingkat pertama (Puskesmas/Dokkel)
8. Apabila DPJP (dokter spesialis/subspesialis) tidak memberikan surat keterangan rujuk batik,
maka untuk perawatan selanjutnya peserta dilayani di Faskes tingkat pertama
(Puskesmas/Dokkel)
9. Mendapatkan Rekomendasi Masyarakat Miskin dari Dinas Sosial Kah. Kapuas
10. Bagi peserta yang mendapatkan pelayanan obat penyakit kronis, pengambilan resep obat kronis
dapat dilayani di instalasi farmasi RS.
11. Resep obat penyakit kronis barus di legalisasi oleh petugas yang ditunjuk oleh Tim Pengetola
12. Pelayanan rehabititasi medik di RS ditakukan oleh dokter spesialis kedokteran fisik dan
rehabilitasi medik
13. Apabila dokter spesialis yang dimaksud dalam point IO tidak tersedia, maka kewenangan klinis
dapat diberikan kepada dokter yang ditetapkan RS sebagai koordinator/penanggung jawab di
instalasi rehabilitasi medik. Kewenangan ktinis tersebut bersifat terbatas dan didasarkan pada
rekomendasi komite medik RS
Lampiran

Petunjuk teknis Admininstrasi klaim pelayanan Rawat Inap Masyarakat Tidak Mampu
Di BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo

A. Persyaratan Klaim Rawat lnap

1. Surat Jaminan Pelayanan dilegalisasi oleh Petugas Tim Pengelola di RS

2. Formulir Pelayanan Rawat Inap
3. Surat Perintah Rawat inap yang ditandatangani oleh dokter.
4. Bukti Tindakan Medis Operatif (bagi peserta yang mendapatkan pelayana tindakan operatif
dan atau tindakan invasive lainnya)
5. Salinan (copy) laporan pembedahan
6. Bukti pelayanan prosedur hemodialisis darah (apabila diberikan ketika peserta di rawat inap)
7. Salinan (copy) resume medis
8. Billing (rincian) tagihan pelayanan sesuai PERBUP yang berlaku
9. KTP I Akte I ljazah, Kartu keluarga, Rekomendasi Dinsos, SKTM.

B. Persyaratan Klaim Ambulans

1. Salinan Surat Jaminan pelayanan ambulans rujukan

2. Fonnulir Pelayanan Ambulans (surat jalan Ambulans) dilengkapi dengan tanda penerimaan
di Faskes tujuan rujukan.
3. Salinan (copy) Surat rujukan medis peserta atas indikasi rnedis oleh DPJP dan dilegalisasi
oleh BPJS Kesehatan di RS
4. Kwitansi pelayanan ambulans
5. KTP I Akte I ljazah, Kartu keluarga, Rekomendasi Dinsos, SKTM

Semua persyaratan harus disertai dengan Jegalisasi (ditanda tangani) oleh pemberi dan penerima
pelayanan. Petugas pemberi pelayanan yang dimaksud adalah: DPJP, perawat, tenaga penunjang medis,
kepala ruangan/instalasi, petugas adminitrasi dan petugas RS lainnya dalam batas kewenangannya.

Direktur BLUD RSUD dr. H. Soemamo Soroatmodjo

dr. H. BAWA BUDI RAHARJA, MM

NIP 19640131199903 1 002