KOMITMEN PELAYANAN KESEHATAN

CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS ( CAPD )

RS EMC TANGERANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Clara Pelita Sri Hexanini, MARS

Jabatan : Direktur RS EMC Tangerang
Alamat : Jl. KH. Hasyim Ashari No. 24, Kel. Buaran Indah, Kec. Tangerang,
Kota Tangerang, Prov. Banten 15119

Menyatakan bersedia mematuhi ketentuan yang terkait dengan Pelayanan Kesehatan

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Pasien JKN yang meliputi :

1. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk pelayanan CAPD, maka dilakukan rujukan
parsial dan merupakan satu episode dengan pelayanan konsultasi dokter.
2. Pelayanan CAPD bagi peserta JKN mengacu kepada peraturan perundang-undangan
yang berlaku serta sesuai dengan standar operasional prosedur yang berlaku berupa PPK
ataupun PNPK serta clinical privilege yang dikeluarkan oleh Direktur Rumah Sakit.
3. Bersedia mengembalikan dan melakukan koreksi klaim apabila ditemukan adanya
ketidaksesuaian dan/atau Fraud pelayanan CAPD yang telah diberikan.
4. Tidak menerapkan iur biaya kepada peserta JKN yang telah mengikuti prosedur
pelayanan yang berlaku sebagai peserta JKN dan membutuhkan pelayanan CAPD sesuai
indikasi medis.
5. Melakukan monitoring dan evaluasi utilisasi review serta audit klaim secara manduri setiap
bulannya untuk pelayanan CAPD yang telah diberikan.
6. Seluruh Dokter yang berpraktik di Rumah Sakit melayani peserta JKN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Tangerang, 21 Februari 2023

Materai 10.000

dr. Clara Pelita Sri Hexanini, MARS

Direktur RS EMC Tangerang