PEMERINTAH KABUPATEN PATI

RSUD RAA SOEWONDO PATI

Jl. dr. Soesanto No. 114 Pati - Kode Pos 59118 Pati

Telepon : (0295)-381102 (5 saluran) Http : rsud.patikab.go.id

Faximile : (0295)-381684
Email :brsdsoewondopati4@yahoo.co.id
Bankir : Bank Jateng Cabang Pati

PERATURAN DIREKTUR RSUD RAA SOEWONDO PATI

NOMOR :

TENTANG

PANDUAN KREDENSIAL STAF PROFESIONAL KESEHATAN LAIN

DI RSUD RAA. SOEWONDO PATI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD RAA SOEWONDO PATI

Menimbang : a.bahwa proses kredensial untuk staf profesional kesehatan lain

dimaksudkan agar dalam memberikan pelayanan penunjang
kepada pasien sesuai dengan kompetensi profesi dan standar
praktek profesi staf profesional kesehatan lain;
b. bahwa Rumah Sakit wajib menetapkan kewenangan staf
profesional kesehatan lain sesuai dengan standar kompetensi
dan jenjang karir untuk melaksanakan tata kelola pelayanan
staf profesional kesehatan lain;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan b tersebut maka perlu menetapkan Keputusan
Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 8 Tahun 1998 tentang

Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 31 Tahun 2006 tentang
Pelatihan Kerja Nasional;
 6. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1796/Menkes/
Per/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/Sk/VI/
1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan di Rumah Sakit;
9. Peraturan Daerah Kab. Pati Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah dan
Satuan Polisi Pamong Praja Kab. Pati.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PANDUAN KREDENSIAL STAF PROFESIONAL KESEHATAN

LAIN DI RSUD RAA SOEWONDO PATI

Pasal 1
Panduan Kredensial Staf Profesional Kesehatan Lain di RSUD
RAA Soewondo Pati sebagaimana tercantum dalam lampiran
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
ini.

Pasal 2
Panduan Kredensial Staf Profesional Kesehatan Lain digunakan
sebagai acuan dalam pelaksanaan proses kredensial yang
dilakukan berulang untuk mempertahankan kompetensi
praktek klinis staf profesional kesehatan lain.

Pasal 3
Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pati
Pada tanggal :

DIREKTUR RSUD RAA SOEWONDO PATI

dr. SUWORO NURCAHYONO, M.Kes

 Pembina Utama Muda
NIP. 19600921 198803 1007

Lampiran : Peraturan Direktur tentang

Panduan Kredensial Staf
Profesional Kesehatan Lain di
RSUD RAA Soewondo Pati
Nomor :
Tanggal :

PANDUAN KREDENSIAL STAF PROFESIONAL KESEHATAN LAIN

DI RSUD RAA SOEWONDO PATI

BAB I Definisi
Kredensial staf profesional kesehatan lain adalah proses
mereview, memverifikasi dan mengevaluasi dokumen-dokumen (bukti
kompetensi, lisensi yang masih berlaku dan relevan, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman) untuk menentukan kewenangan klinis.

BAB II Ruang lingkup

1. Setiap staf profesional kesehatan lain harus mengikuti proses
kredensial, yang terdiri dari :
a. Staf profesional kesehatan lain yang diterima bekerja sebagai
pegawai baru di RSUD RAA. SOEWONDO Pati.
b. Staf profesional kesehatan lain pindahan dari instansi lain.
c. Staf profesional kesehatan lain yang diangkat sebagai CPNS dan
ditempatkan di RSUD RAA. SOEWONDO Pati.
2. Proses kredensial merupakan proses review/telaah terhadap
dokumen pendidikan, sertifikasi dan dokumen profesional lainnya
yang dilaksanakan oleh Tim Kredensial untuk mendapatkan Surat
Penugasan Kerja Klinis (SPKK).
3. Kewenangan klinis yang diperoleh dari Direktur setelah proses
kredensial adalah syarat staf klinis dalam memberikan pelayanan.
4. Proses rekredensial dilaksanakan secara berkala setiap 3 (tiga)
tahun.

BAB III Tata Laksana

A. Proses Kredensial

1. Kepala Bagian Tata Usaha menerima surat dari Direktur untuk

melakukan kredensial;
 2. Kepala Bagian Tata Usaha mendisposisi ke Ketua Tim Kredensial
Staf Profesional Kesehatan Lain untuk melakukan kredensial;
3. Ketua Tim Kredensial Staf Profesional Kesehatan Lain meneruskan
ke anggota tim masing-masing profesi tenaga kesehatan lain untuk
melakukan kredensial;
4. Anggota tim melakukan rapat kredensial masing-masing profesinya
kemudian melaporkan hasil kredensial berupa Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) kepada Ketua Tim Kredensial;
5. Ketua Tim Kredensial meneruskan RKK hasil kredensial kepada
Kepala Bagian Tata Usaha;

6. Kepala Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi Rincian

Kewenangan Klinis (RKK) kepada Direktur;
7. Direktur menerbitkan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK);
8. SPKK yang telah ditetapkan oleh Direktur diberikan kepada staf
yang telah dikredensial.
B. Proses Re-kredensial
1. Kepala Bagian Tata Usaha menerima surat dari Direktur untuk
melakukan re-kredensial;
2. Kepala Bagian Tata Usaha mendisposisi ke Ketua Tim Kredensial
Staf Profesional Kesehatan Lain untuk melakukan re-kredensial;
3. Ketua Tim Kredensial meneruskan ke anggota tim masing-masing
profesi tenaga kesehatan lain untuk melakukan re-kredensial;
4. Anggota tim melakukan rapat re-kredensial masing-masing
profesinya kemudian melaporkan hasil re-kredensial berupa
Rincian Kewenangan Klinis (RKK) kepada Ketua Tim Kredensial;
5. Ketua Tim Kredensial meneruskan RKK hasil re-kredensial kepada
Kepala Bagian Tata Usaha;
6. Kepala Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) kepada Direktur;
7. Direktur menerbitkan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK);
8. SPKK yang telah ditetapkan oleh Direktur diberikan kepada staf
yang bersangkutan;
9. Bagi staf profesional kesehatan lain yang mendapatkan SPKK
dengan kewenangan klinis sebagian, diwajibkan mengikuti proses
pendidikan dan pelatihan yang selanjutnya setelah merasa siap
dapat mengajukan re-kredensial kembali untuk mendapatkan
kewenangan penuh.

BAB IV Dokumentasi
 Format dokumen kredensial staf profesional kesehatan lain
(terlampir).
 Dokumen kredensial setiap staf profesional kesehatan lain disimpan
di dalam file dokumen keeper masing-masing pegawai di Sub Bagian
Kepegawaian.

Anak Lampiran 1 : Peraturan Direktur

tentang Panduan
 Kredensial Staf
Profesional Kesehatan
Lain di RSUD RAA
Soewondo Pati
Nomor :
Tanggal :

FORM PERMOHONAN KREDENSIAL

…....(PROFESI)……..

Nama : Jabatan Fungsional : Tanda Tangan :

………………………. ……………………….. …………………………
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk bekerja di bidang …………….
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur
teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai Rincian Kewenangan Klinis
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan
tambahan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi : Tanggal :
………………………. ……………………..

Kompetensi : Tanggal :
……………………. …………………….

Pelatihan / Pendidikan Tanggal : Institusi :

tambahan :
……………………….. ………………………. ……………………….

Surat Tanda Registrasi

Spesialisasi : Berlaku hingga tanggal :
………………….
Nomor : …………………………….. …………………………………

Petunjuk
Tuliskan jenis pelayanan menurut permintaan saudara dan atau sesuai daftar
yang tersedia. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Rincian Kewenangan
Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian 1
(Rincian Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi, maka harus mengisi
formulir yang baru. Rekredensial akan dilakukan setiap 3 (tiga) tahun atau
bila diperlukan.

Kode Untuk Tenaga Kesehatan: Kode Untuk Mitra Bestari /

( Penilaian mandiri ) /Kode Penilai/Tim Kredensial
( Sebagai Rekomendasi )

1. Mampu 1. Mampu
2. Mampu, dengan supervisi 2. Mampu, dengan Supervisi
3. Mampu, tidak ada kewenangan 3. Mampu, tidak ada kewenangan
4. Mampu, tidak ada fasilitas 4. Mampu, tidak ada fasilitas
5. Tidak mampu 5. Tidak mampu
 Tanggal : Mengetahui,
Kepala Instalasi……………….

…………………………………..

(……………Nama……………)
NIP. ……………………………

Anak Lampiran 2 : Peraturan Direktur

tentang Panduan
Kredensial Staf
Profesional Kesehatan
Lain di RSUD RAA
Soewondo Pati
Nomor :
Tanggal :
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama : …………………………
NIP : …………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………
Jabatan Fungsional : …………………………
Unit/Instalasi : …………………………

Bagian I Kategori Kewenangan

Rincian Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan di bidang
………………… di RSUD RAA Soewondo Pati berdasarkan pada pelayanan yang
dibutuhkan pasien.

No. Kompetensi Dalam Pelayanan Diminta Rekomendasi Dari

(Penilaian Diri Tim Kredensial/
Tenaga Kesehatan Mitra Bestari
Secara Mandiri)
(1/2/3/4/5) (1/2/3/4/5)
1

10

Bagian II Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan syarat Tidak disetujui
Tanggal : ………………..
Catatan :
……………………………..
……………………………..

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

1. …………………………. ……………………….. ……………….

2. …………………………. ……………………….. ……………….

3. …………………………. ………………………… ……………….

Bagian III Tim Kredensial Staf Profesional Kesehatan Lain

Disetujui Disetujui dengan syarat Tidak disetujui

Tanggal : …………………...
Catatan : …………………..
……………………………….

Ketua Tim Kredensial Anggota

Staf Profesional Kesehatan Tim Kredensial Staf Profesional Lain

(…………..Nama….……….) (……………..Nama………………)
NIP. ………………………… NIP. …………………….………….

Anak Lampiran 3 : Peraturan Direktur

tentang Panduan
Kredensial Staf
Profesional Kesehatan
Lain di RSUD RAA
Soewondo Pati
Nomor :
 Tanggal :

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Nomor : …………………………

Berdasarkan hasil rapat Tim Kredensial Staf Profesional Lain pada

tanggal ……………. dan dengan memperhatikan masukan dari anggota Tim
Kredensial Staf Profesional …………. tentang Usulan Kewenangan Klinis, maka
Kepala Bagian Tata Usaha memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis
kepada :
Nama : ………………………..
NIP : ………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………..
Jabatan Fungsional : ………………………..
Kelompok Staf Profesional : ………………………..
Pendidikan/Tahun lulus : …………………………
Berdasarkan hal tersebut di atas, maka kami merekomendasikan yang
bersangkutan dapat melakukan perawatan kasus-kasus yang memerlukan
penanganan sesuai Rincian Kewenangan Klinis (terlampir).
Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, ……………………
Kabag Tata Usaha
RSUD RAA Soewondo Pati

PIRNO, S.Sos, MM
Pembina
NIP. 19630410 198511 1001

Anak Lampiran 4 : Peraturan Direktur

tentang Panduan
Kredensial Staf
Profesional Kesehatan
Lain di RSUD RAA
Soewondo Pati
Nomor :
Tanggal :
 SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS
Nomor : ……………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Pangkat /Gol.Ruang : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………

Dengan ini memberikan Kewenangan Klinis sebagaimana terlampir

kepada :
Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Pangkat/Gol.Ruang : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………

dan kepada yang bersangkutan berhak dan dapat diberikan pelayanan dan
tindakan sesuai Rincian Kewenangan Klinis.
Berlaku mulai tanggal ………….. sampai dengan ……………..
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Pati, ……………………
Direktur RSUD RAA Soewondo Pati

dr.SUWORO NURCAHYONO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19600921 198803 1 007
Lampiran : Surat Penugasan Kerja Klinis
Nomor : 800/
Tanggal : ………………………..

Nama : ………………..
NIP : ………………..
Pangkat / Gol.Ruang : ………………..
Jabatan Fungsional : ………………..
Unit / Instalasi : ………………..

Kewenangan yang diberikan :

No. Kompetensi Kewenangan
Dalam Pelayanan (1 / 2 / 3 / 4 / 5 )
1

10

Direktur RSUD RAA Soewondo Pati

dr. SUWORO NURCAHYONO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19600921 198803 1 007