ALUR PENGKLAIMAN PASIEN BPJS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

064/808/RSUD-PMK/VI/2022 0/0 1/4
PEMERINTAH
KABUPATEN SAMBAS
RSUD PEMANGKAT

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN OLEH :

STANDAR
PROSEDUR DIREKTUR
OPERASIONAL 10 JUNI 2022

dr. YANA SUMARTANA, M.A.P

PEMBINA TK.1/IV a
NIP. 19720526 200502 1 002
PENGERTIAN Merupakan pelayanan pelaksanaan klaim rumah sakit kepada Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial/BPJS Kesehatan terkait dengan rawat
inap dan rawat jalan yang mengatur sistem informasi tatanan
pelaksanaan klaim rumah sakit.

TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam menghasilkan

data klaim pasien rawat inap dan rawat jalan;
2. Mendapatkan identitas pasien seakurat mungkin agar tidak terjadi
kesalahan dalam klaim.

KEBIJAKAN 1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan, besaran kapitasi dan non kapitasi, Indonesian Case
Based Groups (INA-CBG’s) dan non Indonesian Case Based
Groups (non INA-CBG’s)
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 Tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
RJTL :
PROSEDUR
1. Petugas masing-masing poliklinik setiap hari mengantar
berkas pelayanan pasien BPJS kepada petugas
pengklaiman;
2. Petugas pengklaiman merekap berkas pertanggal dan berkas
 ALUR PENGKLAIMAN PASIEN BPJS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

064/808/RSUD-PMK/VI/2022 0/0 2/4
PEMERINTAH
KABUPATEN SAMBAS
RSUD PEMANGKAT

disusun berurut sesuai nomor SEP;

3. Berkas pelayanan kemudian dikoding dan dientry di aplikasi
E-klaim;
4. Seterusnya sama dengan point 4-7 pada RITL.

RITL :
1. Petugas masing-masing ruangan mengantar berkas klaim
beserta persyaratan klaim pasien BPJS kepada petugas rekam
medis;
2. Petugas rekam medis menerima berkas klaim dan persyaratan
klaim peserta BPJS dan dicek ulang kelengkapan
3. Kemudian diterima oleh verifikator internal untuk diperiksa
apakah diagnosa primer & sekunder serta syarat penunjang
diagnosa sudah sesuai, setelah itu dilakukan verifikasi
4. Diberikan ke petugas koder untuk dikoding dan dientry di aplikasi
E-klaim;
5. Setelah itu dikirim online ke KEMENKES RI oleh petugas
pengklaiman
6. Petugas pengklaiman membuat rekapan TXT untuk dikirim ke
verifikator BPJS via aplikasi V-klaim,
7. Petugas pengklaiman membuat surat BA pengajuan berkas
klaim;
8. Kasubbag RM & SIRS dan Kepala Bagian Tata Usaha
memeriksa kelengkapan administrasi & memberikan paraf pada
BA pengajuan klaim dan Direktur menandatangani BA
pengajuan klaim;
9. Petugas verifikator BPJS akan melakukan verifikasi. Hasil dari
verifikasi tersebut maka akan keluar umpan balik klaim. Umpan
balik klaim berisi BA, FPK, rekap FPK, serah terima berkas dan
 ALUR PENGKLAIMAN PASIEN BPJS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

064/808/RSUD-PMK/VI/2022 0/0 3/4
PEMERINTAH
KABUPATEN SAMBAS
RSUD PEMANGKAT

serah terima klaim. BA pengajuan klaim, TXT dan Hardcopy

berkas dikirim ke verifikator BPJS;
10. Setelah petugas pengklaiman menerima hasil umpan balik,
berkas diprint untuk dilengkapi dan ditandatangani oleh Direktur;
11. Setelah berkas ditandatangani oleh Direktur, berkas dicek ulang
oleh petugas pengklaiman sebelum dikirim kekantor cabang
BPJS Singkawang.

UNIT TERKAIT 1. Direktur

2. Kepala Bagian Tata Usaha
3. Ka.Sub.Bag RM dan SIRS
4. Unit Pendaftaran Rawat Jalan
5. Unit Pendaftaran Rawat Inap
6. Unit Poliklinik Rawat jalan
7. Unit Rawat inap
8. Unit RM dan SIRS
 ALUR PENGKLAIMAN PASIEN BPJS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

064/808/RSUD-PMK/VI/2022 0/0 4/4
PEMERINTAH
KABUPATEN SAMBAS
RSUD PEMANGKAT