PENGAJUAN KLAIM KE BPJS KESEHATAN

Ikhlas Ramah No. Dokumen No. Revisi Halaman

Profesional 006/SPO/RSNS/I/2022 0 1/2

Ditetapkan Direktur,
Tanggal Terbit
SPO
11 Januari 2022 (dr. Sri Pratomo, Sp.B, FinaCS, FICS)
I. PENGERTIAN Pengajuan Klaim ke BPJS Kesehatan adalah proses pengiriman berkas
klaim rawat inap dan rawat jalan disertai berkas pendukung ke
kantor BPJS Kesehatan kc Surakarta.
II. TUJUAN Sebagai acuan petugas dalam melakukan proses pengiriman berkas
klaim ke BPJS Kesehatan.
III. KEBIJAKAN 1. Undang-undang Nomor 24 Tahun 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial.
2. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26
Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesia Case Base Groups (INA-
CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan.
IV. PROSEDUR 1. Petugas casemix membuat dan melengkapi berkas penunjang
untuk pengajuan klaim.
2. Berkas penunjang pengiriman klaim meliputi:
a. Surat Pengajuan Berkas Klaim
b. Surat Pertanggungjawaban Mutlak Pengajuan Klaim Biaya
Pelayanan Kesehatan
c. Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim Oleh Tim Pencegahan
Kecurangan (Fraud) Rumah Sakit
d. Surat Kadaluarsa Klaim Bpjs Kesehatan Rumah Sakit Nirmala
Suri Sukoharjo
e. Ceklist Klaim RS Nirmala Suri Sukoharjo
f. Daftar Pasien Naik Kelas Desember 2021 RS Nirmala Suri
Sukoharjo
3. Petugas Casemix meminta nomor surat kepada kesekretariatan
untuk berkas penunjang pengiriman klaim.
4. Petugas casemix meminta tanda tangan Direktur RS Nirmala Suri
untuk semua berkas penunjang.

PENGAJUAN KLAIM KE BPJS KESEHATAN

 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Ikhlas Ramah 006/SPO/RSNS/I/2022 0 2/2
Profesional

5. Untuk berkas Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim Oleh Tim

Pencegahan Kecurangan (Fraud) Rumah Sakit ditandatangani oleh
Ketua Tim Anti Fraud
6. Petugas casemix melakukan tarik data txt dari aplikasi E-Klaim
untuk klaim rawat jalan dan rawat inap
7. Petugas casemix melakukan upload data ke Aplikasi V-Claim
8. Petugas Casemix melakukan purifikasi data melalui Aplikasi V-
Claim pada menu DIVA.
9. Apabila terdapat data yang tidak sesuai akan dilakukan perbaikan
atau revisi untuk kemudian diajukan kembali.
10. Petugas Casemix mengirimkan softfile klaim pelayanan kepada
verifikator internal melalui telegram.
11. Petugas Casemix berkoordinasi dengan sopir untuk pengiriman
berkas.
12. Petugas Casemix mengirim berkas klaim dan berkas penunjang ke
kantor KLOK (Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota) BPJS
Kesehatan.
13. Rumah sakit akan menerima berkas Berita Acara setelah 10 hari
pasca verifikasi dan akan diproses ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Nirmala Suri yang kemudian dikirimkan ulang ke
BPJS Kesehatan
V. UNIT TERKAIT 1. Unit Kesling dan Pemeliharaan Sarpras
2. Kesekretariatan