RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jalan Manggar 134 Tegalsari - Ambulu

Telp. (0336) 881186, 881187 - Fax. 881434
Website : www.utamahusada.com - Email : utama husada@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA
No : 3345 / UH / SK / VIII / 2018
Tentang
PEMBENTUKAN TIM CASE MIX INDONESIAN CASE BASE GROUPS
(INA CBG)

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) telah ditetapkan tarif pelayanan kesehatan
pada fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan;
b. Bahwa tarif pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan
lanjutan dilakukan dengan pola pembayaran Indonesian
Case Base Groups (INA CBG);
c. Bahwa untuk mendukung kelancaran proses pembayaran
dalam penyelenggaraan JKN perlu dibentuk tim Case Mix
INA CBG;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b, c, dan d perlu ditetapkan melalui Keputusan
Direktur Rumah Sakit Utama Husada.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial;
4. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
159/Menkes/SK/V/2014 tentang Formularium Nasional
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2014 tentang
Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-

1
 CBGs);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan
Program JKN;
10. Keputusan Bupati Jember Nomor 188.45/248/012/2014
tentang Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Umum Utama
Husada Jember.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN TIM

CASE MIX INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA CBG)
KESATU : Pembentukan Tim Case Mix Indonesian Case Base Groups (INA
CBG) di Rumah Sakit Utama Husada
KEDUA : Pembentukan Tim Case Mix Indonesian Case Base Groups (INA
CBG) sebagaimana tercantum dalam diktum kesatu terlampir
KETIGA : Tim Case Mix Indonesian Case Base Groups (INA
CBG)sebagaimana tercantum dalam diktum kedua wajib
melaksanakan tugas sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEEMPAT : Tim Case Mix Indonesian Case Base Groups (INA CBG)
bertanggungjawab dan wajib menyampaikan laporan secara
berkala kepada direktur rumah sakit.
KELIMA : Seluruh pembiayaan yang timbul dari pelaksanaan tugas Tim
Case Mix Indonesian Case Base Groups (INA CBG) dibebankan
kepada Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) rumah sakit.
KEENAM : Masa kerja Pembentukan Tim Case Mix Indonesian Case Base
Groups (INA CBG) sebagaimana tercantum dalam diktum kedua
terhitung sejak tanggal ditetapkan s/d diadakan perubahan atau
penggantian keputusan.
KETUJUH Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di
kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ambulu
Pada Tanggal : 01 Agustus 2018
DIREKTUR RS UTAMA HUSADA

dr. HARI PITONO, MARS

2
3
Lampiran : SK Direktur RS Utama Husada
Nomor : 3345 / UH / SK / VIII / 2018108
Tentang : PEMBENTUKAN TIM CASE MIX INDONESIAN CASE BASE
GROUPS (INA CBG)

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM CASE MIX INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA CBG)

PENANGGUNG JAWAB : Direktur RS Utama Husada

KETUA : Kepala Bidang Pelayanan
SIE PELAYANAN MEDIS : PIC (Person In Charge)
ANGGOTA : 1. Petugas Keuangan
2. Petugas Pendaftaran
3. Petugas Koder (Rekam Medis)
4. Petugas IT
5. Petugas Entry Data
6. Verifikator Rawat Inap
7. Verifikator Rawat Jalan
8. Petugas penagihan klaim BPJS

4
URAIAN TUGAS TIM CASE MIX INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA
CBG)

1. Ketua Tim
a) Mengawal proses pembayaran JKN dengan pola INA CBG
b) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan tim
c) Melakukan negosisasi dengan verifikator BPJS mengenai keterlambatan
pengiriman, kesalahan input data, kelengkapan berkas klaim, pembacaan
software yang kurang efektif, dan lain-lain yang berhubungan dengan klaim
agar terhindar dari kesan fraud.

2. PIC
a) Menyediakan informasi yang dibutuhkan dalam rangka pelayanan rujukan
b) Bertanggung jawab menindaklanjuti permasalahan yang timbul dalam proses
pengajuan klaim BPJS

3. Petugas Koder (Rekam Medis)

a) Melakukan pengkodean diagnosis penyakit berdasarkan ICD 10
b) Menuliskan kode diagnosis dan tindakan pada pengajuan klaim.
c) Melaksanakan proses grouping pada software INA-CBG pasien.
d) Melakukan pencatatan berkas pengajuan klaim yang telah diberi kode ICD.
e) Berkoordinasi dengan dokter untuk memberikan kode diagnosis dan tindakan
yang tepat.
f) Melakukan revisi klaim.

4. Petugas Entry Data

a) Melakukan input berkas pengajuan klaim ke dalam software INA CBG
b) Mencetak dan melampirkan laporan individual pasien pada berkas pengajuan
klaim.
c) Mencetak rekapitulasi pasien berdasarkan INA CBG sesuai tanggal
pelayanan.
d) Melakukan impor data yang terdapat dalam software INA CBG
e) Menyerahkan berkas pengajuan klaim beserta lembar pengajuan klaim kepada
petugas verifikasi BPJS.

5. Petugas IT
a) Memastikan sistem INACBG berjalan dengan baik.
b) Melakukan back-up data INA CBG setiap hari.
c) Menginstalkan aplikasi INA CBG setiap diperlukan.
d) Memantau update info tentang IT.
`
6. Petugas penagihan klaim BPJS
a) Melakukan pemeriksaan akhir terhadap laporan klaim.

5
 b) Melakukan otorisasi terhadap rekapitulasi klaim yang telah dibuat.
c) Menandatangani laporan pengajuan klaim.
d) Mendistribusikan laporan pengajuan klaim ke unit terkait.
e) Meminta umpan balik proses pencairan klaim dari pihak BPJS.
f) Melakukan pengawasan pencairan klaim.
g) Berkoordinasi dengan pihak BPJS agar pembayaran sesuai dengan pengajuan
dan tepat waktu.
h) Membuat laporan klaim yang dibayar, dipending dan ditolak pihak BPJS ke
bagian keuangan
i) Mengajukan pembayaran uang muka kepada pihak penjamin khusus untuk
BPJS.
j) Melakukan pengajuan klaim ulang apabila ada koreksi
k) Berkoordinasi dengan pihak verifikator BPJS dalam serah terima pengajuan
berkas klaim.

7. Petugas pendaftaran
a) Melakukan pengecekan keabsahan kartu dan Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
b) Melakukan pencetakan SEP

8. Verifikator Rawat Jalan

a) Melakukan verifikasi berkas rawat jalan yang sudah lengkap, baik dalam hal
pengkodean diagnosis dan tindakan medis, pemeriksaan laboratorium pasien,
resep, pemeriksaan penunjang, dan juga kuitansi pasien rawat jalan.
b) Memilah berkas yang layak atau tidak layak untuk ditagihkan sehubungan
dengan episode kunjungan.
c) Berkoordinasi dengan DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) untuk
pemberian pelayanan pasien dalam hal obat, pemeriksaan laboratorium, dan
pemeriksaan penunjang lain yang dibutuhkan pasien.

9. Verifikator Rawat Inap

a) Melakukan verifikasi berkas rawat inap yang sudah lengkap, baik dalam hal
kode diagnosis, kode prosedur, lembar INA CBG, laboratorium, resep,
pemeriksaan penunjang, dan juga biaya pasien selama rawat inap.
b) Memilah berkas pengajuan klaim yang layak dan tidak layak untuk ditagihkan
rawat inap.
c) Memberikan instruksi kepada runner isi status apa saja yang akan difotokopi.
d) Berkoordinasi dengan DPJP untuk pemberian pelayanan pasien dalam hal
obat, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lain yang
dibutuhkan pasien selama rawat inap.
e) Berkoordinasi dengan DPJP mengenai lama rawat pasien, dengan tetap
memperhatikan kondisi medis pasien.

6
Ditetapkan di : Ambulu
Pada Tanggal : 01 Agustus 2018
DIREKTUR RS UTAMA HUSADA

dr. HARI PITONO, MARS