KEPUTUSAN DIREKTUR

BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPTEN TABANAN

NOMOR : 419/SK/BRSUD/2019

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI TIM AMBULANCE GAWAT DARURAT
GERAKAN RUMAH SAKIT SAYANG IBU – BAYI
DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN TABANAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya mempertahankan dan meningkatkan

mutu pelayanan medis sesuai dengan standar pelayanan
medis keilmuan dan manajerial, dipandang perlu
membentuk Struktur Organisasi Tim Ambulance Gawat
Darurat Gerakan Rumah Sakit Sayang Ibu – Bayi;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dipandang perlu menetapkan Keputusan
Direktur Badan Rumah Sakit Umum Daerah tentang
Struktur Organisasi Tim Ambulance Gawat darurat
Gerakan Rumah Sakit Sayang Ibu-Bayi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958, tentang

Pembentukan Daerah - Daerah Tingkat II dalam wilayah
Daerah - daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1655);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072) ;

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang –
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011

 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018

tentang Badan layanan Umum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);

8. Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 13 Tahun

2016 tentang Pembentukan Susunan Organisasi Perangkat
Daerah Kabupaten Tabanan (Lembaran Daerah Kabupaten
Tabanan Tahun 2016 Nomor 13, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 13);

9. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008 tentang

Penetapan Badan RSUD Kabupaten Tabanan sebagai
Badan Layanan Umum (BLU) (Lembaran Daerah
Kabupaten Tabanan Tahun 2008, Nomor 30);

10. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 31 Tahun 2013 tentang

Standar Pelayanan Minimal Badan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tabanan (Berita Daerah Kabupaten
Tabanan Tahun 2013 Nomor 42);

11. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 81 Tahun 2013 tentang

Pelimpahan Wewenang Penandatanganan Keputusan Yang
Bersifat Penetapan (Berita Daerah Kabupaten Tabanan
Tahun 2013 Nomor 75);

M E M U T U S K A N:
Menetapkan :
KESATU : Struktur Organisasi Tim Ambulance Gawat darurat
Gerakan Rumah Sakit Sayang Ibu-Bayi sebagaimana
tercantum pada lampiran keputusan ini;

KEDUA : Struktur Organisasi sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU mempunyai uraian tugas sebagai berikut:
1. Kepala Instalasi Gawat Darurat bertugas:
a. Melaksanakan koordinasi pelayanan IGD dengan
tenaga keperawatan dan Ambulance Service;
b. Menyusun rencana kebutuhan tenaga medis/non
medis dari segi jumlah maupun kualifikasi untuk di
IGD dengan Komite Medik /Direktur;
c. Berperan serta menyusun falsafah dan tujuan
pelayanan keperawatan di ruang gawat darurat ;
d. Memberikan orientasi kepada dokter muda yang
magang di IGD;
e. Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan
pelayanan di IGD, melalui kerjasama dengan petugas
lain yang bertugas di ruang rawatnya;
f. Menyusun jadwal/daftar dinas tenaga medis dan
tenaga lain sesuai kebutuhan pelayanan dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
g. Memberikan orientasi kepada siswa/mahasiswa
keperawatan yang menggunakan ruang rawatnya
sebagai lahan praktek;

h. Memberi orientasi kepada pasien /keluarganya

 meliputi: penjelasan tentang peraturan rumah sakit,
tata tertib, biaya tindakan, fasilitas yang ada dan
cara menggunakannya;
i. Membimbing tenaga dokter muda untuk
melaksanakn pelayanan sesuai standar;

2. Koordinator Tim Ambulance bertugas :

a. Melakukan absensi;
b. Membuat jadwal dinas;
c. Melakukan registrasi pasien masuk dan keluar;
d. Membuat laporan kinerja staf;
e. Membuat rencana kebutuhan tenaga, alat, fasilitas &
obat emergency;
f. Membuat laporan monitoring sasaran mutu;
g. Melakukan inventarisasi alat, fasilitas BMHP dan
obat emergeny;

3. Bidan Jaga Ambulance GRSSI-B bertugas :

a. Melakukan absensi;
b. Melakukan registrasi pasien masuk dan keluar;
h. Membuat laporan monitoring sasaran mutu;
c. Melakukan inventarisasi alat, fasilitas BMHP dan
obat emergeny;
d. Mendokumentasikan asuhan Kebidanan;
e. Melakukan timbang terima (Pasien dan Obat )

4. Perawat Jaga Ambulance GRSSI-B bertugas :

a. Melakukan absensi;
b. Melakukan registrasi pasien masuk dan keluar;
i. Membuat laporan monitoring sasaran mutu;
c. Melakukan inventarisasi alat, fasilitas BMHP dan
obat emergeny;
d. Mendokumentasikan asuhan Keperawatan;
e. Melakukan timbang terima (Pasien dan Obat )

KETIGA : Pada saat Keputusan Direktur ini mulai berlaku, maka

Keputusan Direktur Nomor 188/SK/BRSU/2017
dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi;

KEEMPAT : Keputusan direktur ini mulai berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Tabanan
Pada tanggal 25 September 2019
DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN TABANAN,

I NYOMAN SUSILA
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
NOMOR : 419/SK/BRSUD/ 2019
TENTANG : STRUKTUR ORGANISASI TIM AMBULANCE GAWAT DARURAT
GERAKAN RUMAH SAKIT SAYANG IBU – BAYI DI BADAN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH

KA. INSTALASI GAWAT DARURAT

dr. I Made Adi palguna, Sp.AN

KOORDINATOR TIM AMBULANCE

GRSSI-B
I G A A Putu Ekayuni, S.Kep.Ns

Daftar Nama Bidan Jaga Ambulance GRSSI-B
1. Ni Wayan Suci Nurani, A.Md.Keb
2. Made Ayu Mahaeni, A.Md.Keb
3. Ni Nyoman Siarni, A.Md. Keb
4. Ni Putu Sutiadi, A.Md.Keb
5. Ni Putu Ika Sukmawati Rahayu,A.Md.Keb
6. Ni Made Novie Dwi Jayanti, A.Md.Keb
7. Ni Made Eliantini, A. Md. Keb
8. Dewa Ayu Yuli Astini, A.Md.Keb
9. Gusti Ayu Paramita Raditya Dewi,A.Md.Keb
10 Ni Wayan Tutik Darmayanti, A. Md.Keb
11 Kadek Ayu Dwi Putri Perdanasari, A.Md.Keb
12 Ni Putu Trisna Putri,A.Md.Keb
13 Ni Wayan Anik Widayanti, A.Md.Keb
14 Ni Made Eni Daniyanti, A.Md.Keb
15 Narulita Wijayanti Agsari Dewi, Amd. Keb
16 Ni Putu Wari Widiastuti,A.Md,Keb
17 Ni Putu Eka Partami, A.Md.Keb
Daftar Nama Perawat Jaga Ambulance
GRSSI-B
1. I Pande Putu Juniartha Negara,
S.Kep.Ns
2. I Nyoman Pariastra, S.Kep.Ns
3. I Made Agus Widiantara, A.Md.Kep
4. I B Ngurah OkaUdayana, S.Kep.Ns
5. I Gd Angga Sena, S.Kep.Ns
6. Dicky Nuari Restumoyo, A.Md.Kep
7. Gustu Prana Mahardika, A.Md.Kep
8. I Putu Martha Kusuma, S.Kep.Ns
9. I Putu Wika Pradita, A.Md.Kep
10 I Gd Doni Mahendra, S.Kep
DIREKTUR BADAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN
TABANAN,

I NYOMAN SUSILA
Ambulance Gawat Darurat
Tujuan Penggunaan :
Pertolongan Penderita Gawat Darurat Pra Rumah Sakit
Pengangkutan penderita dawat darurat yang sudah distabilkan dari lokasi kejadian ke tempat tindakan
definitif atau ke Rumah Sakit
Sebagai kendaraan transport rujukan.

Persyaratan :
a.       Teknis Kendaraan :
a)      Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspensi lunak
Warna kendaraan : kuning muda
c)      Tanda pengenal kendaraan : di depan - gawat darurat/ emergency, disamping kanan dan kiri tertulis :
Ambulans dan logo : Star of Life, bintang enam biru dan ular tongkat.
d)      Menggunakan pengatur udara AC dengan pengendali di ruang pengemudi.
Pintu belakang dapat dibuka ke arah atas.
e)      Ruang penderita tidak dipisahkan dari ruang pengemudi
Tempat duduk petugas di ruang penderita dapat diatur/ dilipat
Dilengkapi sabuk pengaman bagi pengemudi dan pasien
f)        Ruang penderita cukup luas untuk sekurangnya dua tandu. Tandu dapat dilipat.
Ruang penderita cukup tinggi sehingga petugas dapat berdiri tegak untuk melakukan tindakan
g)      Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 sm di atas tempat penderita
Stop kontak khusus 12 V DC di ruang penderita
Lampu ruangan secukupnya/ bukan neon dan lampu sorot yang dapat digerakan
h)      Meja yang dapat dilipat, Lemari obat dan peralatan
i)        Tersedia peta wilayah dan detailnya
Penyimpan air bersih 20 liter, wastafel dan penampungan air limbah
j)        Sirine dua nada , Lampu rotator warna merah dan biru , Radio komunikasi dan telepon genggam di ruang
kemudi , Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa Indonesia
k)      Peralatan rescue, Lemari obat dan peralatan
Tanda pengenal dari bahan pemantul sinar
Peta wilayah setempat – Jabotabek
Persyaratan lain menurut perundangan yang berlaku
Lemari es/freezer, atau kotak pendingin.