PANDUAN

ASESMEN PASIEN
RSUD KOTA PRABUMULIH

RSUD KOTA PRABUMULIH

TAHUN 2019
Jalan Lingkar kelurahan Gunung Ibul Kecamatan Prabumulih Timur
Telp. (0713) 3300400, Fax. (0713) 3300404, email : office@rsudprabumulih.co.id

1
 PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA PRABUMULIH
Jln. Lingkar Kel. Gunung Ibul Prabumulih Timur 31111
Telp : (0713) 3300400, Fax : (0713) 3300402 / (0713) 3300404
website : www.rsudprabumulih.co.id e-mail : office@rsudprabumulih.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KOTA PRABUMULIH

NOMOR 07/AP/ KPTS/ RSUD-PBM/ IV/ 2019
TENTANG
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PRABUMULIH
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRABUMULIH

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Umum Daerah Kota Prabumulih, maka diperlukan
pelaksanaan asesmen pasien yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Prabumulih, dapat terlaksana pelaksanaan asesmen pasien
dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Prabumulih sebagai landasan bagi
pelaksanaan asesmen pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Prabumulih;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam diktum a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Prabumulih;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

2
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008
tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169 tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
983/ Men Kes/ SK/ II/ 1992 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit Umum;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/ Men Kes/ SK/ II/ 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
11. Surat Keputusan Walikota Prabumulih Nomor
101/KPTS/BKDSDM.III/2019 tentang Pengangkatan dan
pemberhentian pejabat struktural eselon II, III, IV dan V
pegawai nageri sipil dilingkungan pemerintah Kota
Prabumulih tahun 2019

MEMUTUSKAN

Menetapkan:
Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Prabumulih tentang
Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Prabumulih;
Kedua : Kebijakan asesmen pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Prabumulih
sebagai mana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

3
 Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Kota Prabumulih Nomor :
07/AP/KPTS/RSUD-PBM/IV/ 2019

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA PRABUMULIH

1. Semua pasien yang dilayani di RSUD Kota Prabumulih harus dilakukan proses
asesmen oleh PPA dengan metode IAR / SOAP
2. Asesmen dilakukan oleh PPA yang memiliki SPK, RKK, SIP dan standar
kompetensi
3. PPA meliputi dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, bidan dan profesi lain yang
memberikan asuhan pasien
4. Metode IAR/SOAP terdiri dari Informasi pasien (S-O : Subjektif-Objektif), Analisis
pasien, Rencana yang disusun (Plan)
5. Asesmen pasien merupakan proses yang berkelanjutan, dinamis, dan dilakukan di
IGD, rawat jalan dan rawat inap yang meliputi bio-psiko-sosial-kultural-eko-spiritual
dan perencanaan pemulangan pasien
6. Setiap asesmen diverifikasi oleh PPA yang terdiri dari tanda tangan dan nama,
akan lebih baik bila disertakan NIP, SIP
7. Asesmen awal pasien di IGD dilakukan bersamaan oleh medis dan PPA dan
diselesaikan dalam waktu 5 menit atau selambat-lambat nya 2 jam dan disesuaikan
dengan kondisi pasien.
8. Asesmen ulang pasien di IGD dilakukan bersamaan oleh medis dan PPA setiap 15
menit atau disesuaikan dengan kondisi pasien.
9. Asesmen awal pasien di rawat inap dilakukan terlebih dahulu oleh PPA yang
diselesaikan dalam waktu maksimal 1 shift (8 jam), dilanjutkan oleh medis yang
diselesaikan dalam waktu maksimal 24 jam
10. Asesmen ulang pasien di rawat inap dilakukan terlebih dahulu oleh PPA yang
diselesaikan dalam waktu maksimal 1 shift (8 jam), dilanjutkan oleh medis yang
diselesaikan dalam waktu maksimal 24 jam atau lebih cepat.
11. Asesmen awal pasien di rawat jalan dilakukan terlebih dahulu oleh PPA yang
diselesaikan dalam 10 menit dan dilanjutkan oleh medis yang diselesaikan dalam
30 menit, disesuaikan dengan kondisi pasien
12. Asesmen awal pasien di rawat jalan diperbaharui untuk kasus akut dalam waktu 1
bulan dan kasus kronis dalam waktu 3 bulan/ 6 kali kunjungan dalam bentuk profil
ringkas medis rawat jalan

4
13. Asesmen ulang pasien di rawat jalan dilakukan terlebih dahulu oleh PPA yang
diselesaikan dalam 5 menit dan dilanjutkan oleh medis yang diselesaikan dalam 15
menit, disesuaikan dengan kondisi pasien
14. Asesmen gizi dilakukan dirawat jalan dan rawat inap dilaksanakan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang dengan metode Malnutrisi Skrining Tools (MST) dan
dilakukan dalam 24 jam
15. Asesmen ulang gizi dilakukan oleh PPA berdasarkan derajat nutrisi pasien (berat,
sedang, ringan).
16. Asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh pada pasien dilakukan oleh PPJA
yang kompeten dan berwenang menggunakan metode : Humpty Dumpty (Pasien
anak), Morse Fall Scale (Pasien Dewasa) , Ontario Medified Stratify-Sidney Scoring
(Pasien Geriatri), Get Up and Go (Asesmen jatuh untuk rawat jalan dan IGD)
17. Asesmen nyeri dilakukan oleh medis dan PPA dengan metode NIPS (Neonatal
Infant Pain Scale) untuk pasien neonatus dan infant, FLACC (Face, Leg, Activity,
Cry, Consolability) untuk anak usia < 3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif
atau untuk pasien-pasien anak yang tidak dapat dinilai dengan skala lain, Wong
Baker FACES Pain Scale untuk pasien dewasa dan anak > 3 tahun yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, CPOT (Critical-Care Pain
Observasion Tool) untuk pasien kritis yang tidak mampu untuk melaporkan rasa
nyeri.
18. Asesmen farmasi dilakukan oleh medis dan PPA.
19. Asesmen tambahan dengan populasi tertentu dilakukan pada kelompok neonatus,
anak, obstetrik ( maternitas ), geriatric, pasien dengan kebutuhan untuk P3
( perencanaan pemulangan pasien ), sakit terminal.

5
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................................ i

DAFTAR ISI .......................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG ........................................................................................................ 1
PENGERTIAN .................................................................................................................. 2
BAB II RUANG LINGKUP ..................................................................................................... 4
BAB III TATA LAKSANA
ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT INAP .................................. 5
ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN ................................. 7
ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ...................................... 8
ASESMEN NUTRITIONAL ................................................................................................ 9
ASESMEN KEBUTUHAN FUNGSIONAL DAN ASESMEN RESIKO JATUH .................. 10
SKRINING DAN ASESMEN NYERI .................................................................................. 15
ASESMEN AWAL FARMASI ............................................................................................. 18
ASESMEN TAMBAHAN UNTUK POPULASI TERTENTU ............................................... 18
ASESMEN PADA PASIEN GERIATRI .............................................................................. 19
PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS DAN PSIKIATRI .......................................... 19
ASESME PASIEN ANAK .................................................................................................. 20
ASESMEN MATERNITAS DAN OBSTETRI DAN GENEKOLOGI ................................... 20
BAB IV DOKUMENTASI ...................................................................................................... 21
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

6
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang.

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

107/MENKES/SK/I/1955 tanggal 30 Januari 1955 tentang peningkatan kelas Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Prabumulih, maka status RSUD Kota Prabumulih menjadi Rumah Sakit
Tipe C, sejak saat itu RSUD Kota Prabumulih terus menerus meningkatkan mutu pelayanan
nya, termasuk meningkatkan tatalaksana pengkajian (asesmen) pasien di rawat jalan, rawat
inap dan gawat darurat sehingga pada tanggal 20 April 2017 berdasarkan sertifikat
Akreditasi Rumah Sakit Nomor KARS-SERT/688/IV/2017, RSUD Kota Prabumulih telah
memenuhi standar Akreditasi Rumah Sakit dan dinyatakan Lulus Paripurna.

Asesmen pasien adalah suatu tahapan proses dimana para PPA melakukan
pengkajian secara holistik yang akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,
pengobatan pasien, intervensi dan evaluasi berkelanjutan, baik pada pasien emergency,
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses
yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap,
rawat jalan dan gawat darurat.

Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep

Pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care). Pola ini dipayungi oleh
konsep WHO: Conceptual framework integrated people centre health services. (WHO
global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen: Dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan atau Clinical Leader
Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi
interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Pemberi
Panduan Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis (Clinical Pathway) terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan
keluarga.

Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode SOAP :

1. S ( Subjective ) adalah mengumpulkan data keluhan pasien yang didapat dengan

autoanamnesa atau alloanamnesa.
2. O ( Objective ) adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda- tanda vital,

7
 skala nyeri, dan hasil pemeriksaan penunjang.
3. A ( Assesment ) adalah berisi diagnosa kerja, diagnosis banding, masalah pasien yang
didapatkan dari penggabungan penilaian subjektif (S) dan objektif (O).
4. P ( Plan ) adalah berisi reancana untuk menegakan diagnosis ( pemeriksaan penunjang
yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosa pasti ), rencana terapi ( tindakan, diet,
obat-obatan yang akan diberikan ), rencana monitoring ( tindakan monitoring yang akan
dilakukan, misalhkan pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan,
pengukuran skala rasa nyeri ) dan rencana pendidikan ( misalnya apa yang harus
dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, posisi tubuh, dll).
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan
permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai
dengan tempat pelayanan. Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan
dan pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah
penting untuk memahami respon pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan
pelayanan, serta juga penting untuk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan
efektif. Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan
yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama.

1.2 Pengertian
Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase
pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit. Asesmen pasien sebagai
langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan,
keputusan jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling
tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai
penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien
berdasarkan asesmen :
1. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan
tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
2. Asesmen ulang adalah proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada interval
tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan
dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
3. Asesmen Tambahan adalah asesmen yang diperlukan untuk melengkapi asesmen
awal dan asesmen ulang khususnya dilakukan pada populasi tertentu. Tambahan
Asesmen terhadap pasien diatas memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam
kerangka kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-
undangan dan standar profesional dan diatur dalam regulasi asesmen tambahan
sesuai populasi.
8
 BAB II
RUANG LINGKUP

Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pada pasien. Ruang
Lingkup pelaksanaan asesmen berdasarkan area pelayanan :

1. Asesmen pasien rawat inap

2. Asesmen pasien rawat jalan
3. Asesmen pasien gawat darurat

Adapun Ruang Lingkup penulisan asesmen pasien berdasarkan Isi minimal asesmen,
adalah :
1. Status fisik,
2. Psiko-sosio-spiritual,
3. Ekonomi,
4. Riwayat kesehatan pasien.
5. Riwayat alergi,
6. Asesmen nyeri,
7. Risiko jatuh,
8. Asesmen fungsional,
9. Risiko nutrisional,
10. Kebutuhan edukasi ,
11. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning).

Assesmen pasien yang dilakukan oleh dokter, perawat, gizi dan profesional pemberi
asuhan lainnya, harus terintegrasi sehingga kebutuhan dan permasalahan pasien dapat
teridentifikasi secara komprehensif.

9
 BAB III
TATA LAKSANA

Tatalaksana RSUD Kora Prabumulih meliputi isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis
dan keperawatan pasien di RSUD Kota Prabumulih sebagai berikut :
1.1. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Rawat Inap
1. Asesmen Awal Medis Rawat Inap
1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus dilakukan asesmen awal
medis
2. Hanya PPA yang memiliki RKK, SPK, SIP dan Standar Kompetensi yang
melaksanakan asesmen sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
3. PPA melaksanakan proses asesmen terdiri dari 3 Proses utama dengan
metode SOAP :
1. S ( Subjective ) adalah mengumpulkan data keluhan pasien yang didapat
dengan autoanamnesa atau alloanamnesa.
2. O ( Objective ) adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-
tanda vital, skala nyeri, dan hasil pemeriksaan penunjang.
3. A ( Assesment ) adalah berisi diagnosa kerja, diagnosis banding, masalah
pasien yang didapatkan dari penggabungan penilaian subjektif (S) dan
objektif (O).
4. P ( Plan ) adalah berisi reancana untuk menegakan diagnosis ( pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosa pasti ),
rencana terapi ( tindakan, diet, obat-obatan yang akan diberikan ), rencana
monitoring ( tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalhkan
pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan,
pengukuran skala rasa nyeri ) dan rencana pendidikan ( misalnya apa yang
harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, posisi tubuh, dll).
4. DPJP melakukan asesmen awal medis rawat inap sekurang-kurangnya
meliputi:
1. Status fisik,
2. Psiko-sosial-spiritual,
3. Ekonomi,
4. Riwayat kesehatan Pasien,
5. Riwayat alergi,
6. Asesmen nyeri,
7. Resiko jatuh,

10
 8. Asesmen fungsional,
9. Resiko nutrisional,
10. Kebutuhan edukasi,
11. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
5. DPJP membubuhkan tanda tangan dan nama yang jelas diakhir dari penulisan
asesmen awal rawat inap dalam formulir rekam medik.
6. Pelaksanaan asesmen medis awal rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan
1x24 jam atau lebih cepat .
2. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
2.1 Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus dilakukan asesmen awal
keperawatan.
2.2 PPJA melakukan asesmen awal keperawatan rawat inap sekurang-kurangnya
meliputi:
1. Status fisik,
2. Psiko-sosial-spiritual,
3. Ekonomi,
4. Riwayat kesehatan Pasien,
5. Riwayat alergi,
6. Asesmen nyeri,
7. Resiko jatuh,
8. Asesmen fungsional,
9. Resiko nutrisional,
10. Kebutuhan edukasi,
11. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
a) PPJA membubuhkan tanda tangan dan nama yang jelas diakhir dari
penulisan di asesmen awal rawat inap dalam formulir rekam medik.
b) Pelaksanaan asesmen awal keperawatan rawat inap oleh PPJA
dilaksanakan paling lama selesai dalam 1 shif atau 8 jam/ lebih cepat.

3. Asesmen awal Medis dan Keperawatan Rawat Jalan

Tata Laksana Asesmen Awal Medis Rawat Jalan
1) Asesmen awal medis rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
a) riwayat kesehatan pasien,
b) riwayat pekerjaan,
c) riwayat alergi,
d) asesmen psikokognitif,
e) pemeriksaan fisik,
f) pemeriksaan penunjang,
11
 g) diagnosis,
h) rencana penatalaksanaan,
2) Asesmen awal keperawatan rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
a) bio-psiko-spiritual,
b) ekonomi,
c) skrining dan asesmen nyeri,
d) status fungsional,
e) risiko jatuh,
f) risiko nutrisional,
g) masalah keperawatan,
h) rencana asuhan,
3) Pelaksanaan pada pasien penyakit akut/ Non Kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan/ 6 kali kunjungan
4) Pelaksanaan pada pasien dengan penyakit Kronis asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
5) Pelaksanaan asesmen awal pada rawat jalan diselesaikan oleh perawat
selama 10 menit dan dilanjutkan oleh dokrter selama 30 menit atau
disesuaikan dengan keadaan pasien.
6) Pelaksanaan asesmen ulang pada rawat jalan diselesaikan oleh perawat
selama 5 menit dan dilanjutkan oleh dokter selama 15 menit atau disesuaikan
dengan keadaan pasien.
7) asesmen awal dan ulang dilaksanakan sesuai dengan nomor urut pendaftaran
pasien dan kondisi kegawatdaruratan.
8) Semua hasil asesmen didokumentasikan dalam Rekam Medis dan di bubuhkan
tanda tangan DPJP dan PPJA.
4. Asesmen Medis dan keperawatan gawat darurat.
1. Semua pasien yang dilayani digawat darurat harus dilakukan asesmen awal
medis dan keperawatan.
2. Hanya PPA yang memiliki RKK, SPK, SIP dan Standar Kompetensi yang
melaksanakan asesmen sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
3. Asesmen awal medis gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:
a) riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhanutama dan
riwayat penyakit,
b) riwayat alergi,
c) pemeriksaan fisik,
d) diagnosis,
e) rencana asuhan,
12
 f) kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut,
4. Asesmen awal keperawatan gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:
a) bio-psiko-spiritual,
b) skrining dan asesmen nyeri,
c) status fungsional,
d) risiko jatuh,
e) risiko nutrisional,
f) masalah keperawatan,
g) rencana asuhan,
5. Pelaksanaaan asesmen awal pasien Gawat darurat meghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan pasien.
6. Asesmen gawat darurat harus diselesaikan selambat-lambatnya dalam waktu
2 jam setelah dilakukan asuhan sesuai kebutuhan pasien.
7. Pelayanan pasien IGD sesuai waktu kedatangan dan diurutkan sesuai dengan
kondisi kegawatdaruratan pasien.

5. Asesmen Ulang oleh DPJP, PPJA, dan PPA lainnya :

Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus dilakukan asesmen ulang
dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respon pasien,
dan kemudian dibuat rencana asuhan dan atau rencana pulang.
1. Hanya PPA yang memiliki RKK, SPK, SIP dan Standar Kompetensi yang
melaksanakan asesmen sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
2. Asesmen ulang medis dan keperawatan dilaksanakan oleh DPJP, PPJA,
dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya untuk mengevaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
3. Asesmen ulang medis rawat inap dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu / libur, akan tetapi bila ada perubahan klinis pasien,
asesmen dapat dilakukan lebih dari satu hari sekali.
4. Asesmen ulang perawat rawat inap minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien.
5. Asesmen ulang IGD rata rata dilakukan setiap 15 menit, atau pada saat
terjadi perubahan kondisi pasien
6. Asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan lainnya dilaksanakan
sesuai kondisi pasien.
7. Asesmen ulang oleh DPJP, Perawat dan PPA lainnya ditulis dilembar

13
 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) sekurang-kurangnya
meliputi ;
a) Tanggal dan jam,
b) Nama dan paraf/tanda tangan Profesional Pemberi Asuhan (PPA),
c) Hasil asesmen dan pemberian Pelayanan dalam bentuk (SOAP),
d) nstruksi PPA termasuk pasca bedah,
e) Review dan Verifikasi DPJP (Nama, paraf dan cap),

6. Asesmen Nutrisional
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria resiko nutrisional yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
2. Asesmen gizi di rawat jalan dan rawat inap dilaksanakan oleh PPJA yang
kompeten dan berwenang.
3. Asesmen awal gizi di Rawat Inap dilakukan oleh Perawat, berupa skrining gizi
metode Malnutrition Skrining Tools (MST) pada dewasa dan metode Strong
Kids pada anak.
4. Bila hasil skrinning gizi yang dilakukan perawat ditemukan MST > 2, maka
perawat menginformasikan ke ahli gizi untuk dilakukan asesmen awal gizi atau
pada pasien tertentu yang beresiko gangguan nutrisi dengan MST < 2.
5. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami Protein
Energy Malnutrition (PEM), maka perawat atau ahli gizi yang melakukan
skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
6. Asesmen ulang gizi di Rawat Inap dilakukan oleh PPJA terkait derajat malnutrisi
yang terbagi :
a) Berat; dilakukan setiap hari
b) Sedang; dilakukan setiap 3 hari atau disesuaikan dengan kondisi pasien;
c) Ringan; dilakukan setiap 7 hari atau disesuaikan dengan kondisi pasien
7. Hasil Asesmen status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien
pasien didokumentasikan dalam rekam medik.
8. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapeutik berkaitan dengan status gizi pasien.
9. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien
rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus
yang dimiliki pasien sebagai bagian dari Asesmen.
10. Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan di lembar terintegrasi
adalah ADIME menurut permenkes RI 2013 ( Pedoman Pelayanan Gizi Rumah
Sakit )

14
7. Asesmen Kebutuhan Fungsional dan Asesmen Resiko Jatuh
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan resiko
jatuh yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
2. Pasien diskrining oleh PPJA untuk kebutuhan fungsional termasuk resiko jatuh.
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk resiko jatuh
memperoleh asuhan yang sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit.
4. Bila didapatkan pasien dengan hasil skrining berkebutuhan fungsional dan
resiko jatuh dilanjutkan dengan asesmen fungsional dan resiko jatuh lanjutan
oleh staf yang kompeten dan berwenang.
5. Assesmen resiko jatuh rawat inap menggunakan :
a) Risiko Jatuh Humpty Dumpty (Pasien anak)
Parameter Kriteria nilai skor
USIA  3 tahun 4
 3-7 tahun 3
 7-13 tahun 2
DIAGNOSIS  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing,) 2
 Gangguan perilaku/psikiatri 1

 Diagnosis lain
GANGGUAN  Tidak menyadari keterbatasan 3
KOGNITIF dirinya
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
FAKTOR  Riwayat jatuh / bayi diletakan 4
LINGKUNGAN tempat tidur dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu 3
/ bayi diletakan dalam tempat
tidur bayi/perabot rumah
 Pasien diletakan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 2

RESPON  Dalam 24 jam 3

TERHADAP:  Dalam 84 jam 2
 Pembedahan/  lebih dari 84 jam atau tidak 1
sedasi/ anestesi menjalani

15
  Penggunaan pembedahan/sedasai/anestesi
medikamentosa  penggunaan multiple sedasi, 3
obat hypnosis, barbiturate, anti
depresan, pencahar, diuretic,
narkose 2
 penggunaan salah satu obat di 1
atas
 penggunaan medikasi lainnya
Jenis Kelamin  Laki-laki 2
 perempuan 1

b) Risiko Jatuh Morse Fall Scale (Pasien Dewasa)

Faktor resiko Skala Poin Skor
Riwayat jatuh  Ya 25
 Tidak 0
Diagnosis  Ya 15
sekunder (>2  Tidak 0
diagnosis medis)
Alat bantu  Berpegang pada perabot 30
 Tongkat/alat penopang 15
 Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infuse  Ya 20
 Tidak 0
Gaya berjalan  Terganggu 20
 Tidak 0
Status mental  Sering lupa atas 15
keterbatasan yang dimiliki
 Sadar akan kemapuan diri 0
sendiri
TOTAL
Kategori:
Resiko Tinggi : >45
Resiko Sedang : 25-44
Resiko Rendah : 0-24

16
c) Risiko Jatuh Ontario Medified Stratify-Sidney Scoring (Pasien Geriatri)
N Parameter Skrining Jawaba Keterangan
o n Nilai
1. Riwayat  Apakah pasien Ya / Salah satu
Jatuh datang ke RS tidak jawaban ya
karena jatuh? =6
 Jika tidak, apakah Ya /
pasien mengalami Tidak
jatuhdalam 2 bulan
terakhir ini ?
2. Status  Apakah pasien Ya / Salah satu
Mental delirium ? (Tidak Tidak jawaban ya
dapat membuat = 14
keputusan, pola pikir
tidak terorganisir,
ganguan daya ingat Ya /
) Tidak
 Apakah pasien
disorientasi ? (salah
menyebutkan waktu,
Ya /
tempat atau orang )
Tidak
 Apakah pasien
mengalami agitasi ?
(ketakutan, gelisah,
dan cemas)
3. Penglihatan  Apakah pasien Ya / Salah satu
memakai kacamata Tidak jawaban ya
? =1
 Apakah pasien Ya /
mengeluh adanya Tidak
penglihatan buram ?
 Apakah pasien Ya /
mempunyai Tidak
glaukoma ?Katarak /
degenerasi makula ?
4. Kebiasaan  Apakah terdapat Ya / Salah satu
Berkemih perubahan perilaku Tidak jawaban ya
berkemih? ( =2
frekuensi, urgensi,
inkontinensia,
nokturia)
5. Transfer (  Mandiri ( boleh 0 Jumlah nilai
dari tempat memakai alat bantu transfer
tidur ke kursi jalan ) dan
dan kembali mobilitas
 Memerlukan sedikit 1
lagi
bantuan ( 1 orang ) /
ketempat jika nilai
dalam pengawasan
tidur ) total 0 – 3
 Memerlukan 2 maka scor
bantuan yang nyata =0
( 2 orang ) 3
 Tidak dapat duduk Jika nilai
dengan seimbang, total 4 – 6,
perlu bantuan total maka skor
=7
6. Mobilitas  Mandiri ( boleh 0
memakai alat bantu
jalan )

17
  Berjalan dengan 1
bantuan 1 orang (
verbal / fisik )
 Menggunakan kursi 2
roda
 Imobilisasi 3
Keterangan skor :
0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi

6. Asesmen jatuh untuk rawat jalan dan IGD menggunakan metode Get Up and
Go
1. Pengkajian
No Penilaian / pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atu lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot,
kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai
penopang saat akan duduk
Hasil Ket
Tidak beresiko : Tidak ditemukan a & b Tidak ada tindakan
Resiko rendah : Ditemukan salah satu dari a & b Edukasi
Resiko tinggi : Ditemukan a & b Pasang pita kuning,
Edukasi

7. Asesmen status fungsional ini meliputi sensorik, kognitif dan motorik.

8. Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form asesmen awal keperawatan.
9. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
resiko jatuh dari pasien.
10. Asesmen resiko jatuh diulang bila :
a) Pasien jatuh
b) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien
post operatif maupun tindakan lainnya)
c) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

8. Skrining dan Asesmen Nyeri

1. Rumah Sakit menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri
2. Asesmen nyeri dilakukan dengan menanyakan adakah nyeri, deskripsi, quality,
region, severity, dan durasi nyeri (PQRST) scor
18
a. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) untuk pasien neonatus dan infant.
Assesment Nyeri
Ekspresi wajah
0 – Otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
1 – Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut
(ekspresi wajah negative)
Tangisan Tenang, tidak menangis
0 – Tidak Mengerang lemah intermiten
menangis Menangis kencang, melengking
1 – Merengek terus menerus (catat: menangis
2 – Mennagis tanpa suara diberi skor bila bayi
keras diintubasi)

Pola napas Bernapas biasa, lebih cepat

0 – Relaks disbanding biasa, menahan
1 – Perubahan napas, tersedak
napas

Tungkai Tidak ada kekakuan otot,

0 – relaks gerakan tungkai biasa
1 – Fleksi / Tegang kaku
Ekstensi
Tingkat Tenang tidur lelap atau bangun
kesaadaran Sadar atau gelisah
0 – Tidur /
Bangun
1 - Gelisah

b. FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) untuk anak usia < 3 tahun
atau anak dengan gangguan kognitif atau untuk pasien-pasien anak yang
tidak dapat dinilai dengan skala lain.
0 1 2
ace=wajah Tidak ada Menyering Menyeringai
perubahan ai, lebih sering,
ekspresi berkerut, tangan
(senyum) menarik mengepal,
diri, tidak menggigil,
tertarik gemetar.

Legs=tung Posisi Tidak Mengejang/t

kai normal nyaman, ungkai
atau gelisah, dinaikan ke
relaksasi tegang atas

Activity=ak Posisi Menggelia Posisi badan

tivitas nyaman t, tegang, melengkung,
dan badan kaku atau
normal, bolak menghentak
gerakan balik, tiba-tiba,
ringan bergerak tegang,
pelan, menggesekk
terjaga an badan
dari tidur
Cry=tangis Tidak Mengeran Menangis
an menangis/ g, keras,
merintih merengek, menjerit,
(posisi kadangkal mengerang,
terjaga a menagis terisak,
atau menangis
tertidur rewel setiap
19
 pulas) saat

Consolabil Tenang, Minta Tidak

ity relaks, dipeluk, nyaman dan
ingin rewel tidak ada
bermain kontak

c. Wong Baker FACES Pain Scale untuk pasien dewasa dan anak > 3 tahun yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka

Keterangan :
0 – 1 : tidak nyeri
2 – 3 : sedikit nyeri
4 – 5 : cukup nyeri
6 – 7 : lumayan nyeri
8 – 9 : sangat nyeri
10 : amat sangat nyeri ( tak tertahankan )

d. CPOT (Critical-Care Pain Observasion Tool) untuk pasien kritis yang tidak
mampu untuk melaporkan rasa nyeri.
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi Tidak ada ketegangan
Rilek 0
wajah otot
Mengerutkan kening,
mengangkat alis, orbit
menegang (misalnya
Kaku 1
membuka mata atau
menangis selama
prosefur nosiseptif)
Semua gerakan wajah
sebelumnya ditambah
kelopak mata tertutup
Meringis 2
rapat (Pasien dapat
mengalami mulut terbuka,
mengigit selang ETT)
Gerakan Tidak bergerak (tidak
tubuh Tidak ada
kesakitan) atau posisi
gerakan 0
normal (tidak ada gerakan
abnormal
lokalisasi nyeri)
Gerakan hati-hati,
Lokalisasi menyentuh lokasi nyeri,
1
nyeri mencari perhatian melalui
gerakan

20
 Mencabut ETT, mencoba
untuk duduk, tidak
Gelisah 2 mengikuti perintah,
mencoba keluar dari
tempat tidur
Aktivasi Pasien
alarm kooperatif
ventilator terhadap
0 Alarm tidak berbunyi
mekanik kerja
(Pasien ventilator
diintubasi mekanik
) Alarm aktif Batuk, alarm berbunyi
tapi mati 1 tetapi berhenti secara
sendiri spontan
Alarm
2 Alarm sering berbunyi
selalu aktif
Berbicara Berbicara
jika dalam
pasien nada
0 Bicara dengan nada pelan
diekstuba normal
si atau tidak
ada suara
Mendesah
, 1 Mendesah, mengerang
mengeran
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegang Tidak ada
Tidak ada ketegangan
an otot keteganga 0
otot
n otot
Tegang,
1 Gerakan otot pasif
kaku
Sangat
tegang 2 Gerakan sangat kuat
atau kaku
Total

3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang

teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh Rumah
Sakit dan kebutuhan pasien
4. Skrining dan Asesmen nyeri didokumentasikan didalam formulir asesmen
keperawatan rekam medis oleh PPJA.
5. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat
darurat maupun rawat inap
6. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining dilanjutkan dengan asesmen nyeri lanjutan dan melaporkan
kepada dokter penanggung jawab pasien (DPJP) untuk tindak lanjut.
7. Hasil Monitoring asesmen nyeri dicatat dan didokumentasikan dalam formulir
monitoring nyeri dalam rekam medis

21
9. Asesmen Awal Farmasi.
1. Asesmen Awal Farmasi di RSUD Kota Prabumulih adalah berupa rekonsiliasi
obat di IGD dilaksanakan oleh dokter dan rawat inap dilaksanakan oleh
Apoteker yang kompeten dan berwenang.
2. Rekonsiliasi obat bertujuan membandingkan obat yang dikonsumsi pasien
sebelum masuk rumah sakit dengan obat yang diberikan DPJP pada saat
masuk rawat inap.
3. Dokumen bukti rekonsiliasi obat dilakukan dengan menuliskan tanggal, nama
obat, dosis/ frekuensi, berapa lama, alasan makan obat, dilanjutkan saat rawat
inap atau tidak.
4. Rekonsiliasi obat lanjutan dilakukan setiap hari bagi pasien yang menerima
antibiotik, HD, obat yang lebih dari dua (2) macam.
5. Semua hasil rekonsiliasi ulang dituliskan di CPPT rekam medis dan dibubuhkan
tanda tangan.

10. Asesmen Tambahan Untuk Populasi Tertentu.

1. Asesmen tambahan di RSUD Kota Prabumulih meliputi :
a) Neonatus
b) Anak
c) Obstetri/ Maternitas
d) Geriatri
e) Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)
f) Sakit terminal/ menghadapi kematian
g) Pasien dengan rasa sakit kronik/ nyeri (intens)

2. Terhadap populasi pasien tersebut dilaksanakan asesmen tambahan

sesuai regulasi yang ada.

3. Setiap pasien anak-anak yang memerlukan kebutuhan khusus dilakukan

asesmen oleh spesialis anak.

4. Pasien lanjut usia yang lemah yang memerlukan perhatian khusus

asesmen dilakukan oleh unit terkait (tim geriatri).

5. Pasien dengan sakit terminal yang memerlukan perhatian khusus,

asesmen dilakukan oleh unit terkait / multidisiplin.

11. Asesmen pada pasien Geriatri

1. Rumah sakit menyediakan pelayanan pasien geriatri yang terintegrasi
dan terkoordinir oleh tim geriatri.
22
 2. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan sumber daya yang dapat
mempermudah pasien geriatri mendapatkan pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan melalui polikilinik geriatri.
3. Semua petugas kesehatan yang berhubungan dengan pelayanan pasien
geriatri harus memiliki keterampilan khusus dalam melakukan tindakan pada
pasien geriatri dengan masalah yang kompleks.
4. Pelayanan pasien geriatri termasuk didalamnya pengkajian
biopsikososioekonomi dan spiritual, termasuk asesmen aktifitas sehari hari
(ADL) dan asesmen risiko depresi, konsultasi multidisiplin, pengobatan
penyakit, pengecekan kesehatan, rehabilitasi, home care dan pendidikan
kesehatan.

12. Pasien dengan kebutuhan khusus dan Psikiatri

1. Pasien yang di masukan dalam daftar dengan kebutuhan khusus adalah
pasien dengan cacat fisik, gangguan komunikasi, dan gangguan mental
(psikiatri).
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan tenaga kesehatan kepada pasien
kelompok ini sesuai dengan kemampuan rumah sakit.
3. Pelayanan kelompok ini dilakukan secara terintegrasi dan terkoordinir
dengan beberapa petugas kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien.
13. Asesmen Pasien Anak (Pediatrik)
1. Pasien yang berusia di bawah 14 tahun atau belum menikah yang datang ke
rumah sakit untuk mendapat pelayanan kesehatan akan mendapatkan
pelayanan kesehatan khusus untuk pasien anak-anak.
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan tenaga terlatih untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan rumah sakit.
3. Pelayanan yang diberikan terintegrasi dan terkoordinir menggunakan formulir
asesmen khusus anak.
14. Asesmen Maternitas dan Obstetri dan Genekologi
1. Pada pasien ibu Hamil dan gangguan yang berhubungan dengan ginekologi
yang mendapatkan pelayanan di pelayanan kesehatan di poli kebidanan dan
ruang rawat inap kebidanan.
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan tenaga terlatih untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan rumah sakit.
3. Pelayanan yang diberikan terintegrasi dan terkoordinir menggunakan formulir
asesmen khusus Maternitas / Obstetri.

23
 Tambahan Asesmen terhadap pasien diatas memperhatikan kebutuhan dan
kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan
peraturan perundang-undangan dan standar profesional dan diatur dalam regulasi
asesmen tambahan sesuai populasi.

24
 BAB IV
DOKUMENTASI

Tenaga kesehatan yang mempunyai akses dalam pendokumentasian rekam medis

meliputi DPJP, PPJA, dan PPA lainnya yang telah mempunyai RKK, SPK, SIP dan Standar
Kompetensi Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis dan berhak
menulis/mengisi rekam medis adalah staf klinis terhadap pasien terkait.
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf PPA dan PPA lainnya.
Unit rekam medis menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar rekam
medis agar mudah dicari kembali profesional pemberi asuhan dan staf klinis yang terkait.

25