PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJ0

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGOMBOL
Desa Kembangkuning Ngombol Purworejo Kode Pos 54172
Telp. (0275)756190 E-mail: uptpuskesmasngombol@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

NOMOR : …………………..

TENTANG

JENIS – JENIS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS NGOMBOL

MMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

Menimbang: a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan

kesehatan tingkat pertama yang menyediakan
pelayanan untuk masyarakat ;

b. bahwa untuk itu perlu ditetapkan jenis – jenis

pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai
dengan kebutuhan dan permasalahan kesehatan
masyarakat;

c. bahwa guna mensosialisasikan jenis – jenis

pelayanan yang ada di UPT Puskesmas Ngombol dan
dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan perlu dibuat Surat Keputusan dari
Kepala UPT Puskesmas Ngombol;

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan,Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik,Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 59 Tahun
2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
10. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 42 Tahun 2014
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Purworejo;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Jenis – jenis pelayanan yang ada di UPT Puskesmas
Ngombol meliputi : Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Upaya Kesehatan Perorangan.

KEDUA : Yang dimaksud dengan Upaya Kesehatan Masyarakat

meliputi :
a. mmmmmmmmmm:
1. mmmmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmmm.

KETIGA : Untuk melaksanakan upaya kesehatan, Puskesmas

Ngombol menyelenggarakan: Manajemen Puskesmas,
Pelayanan Kefarmasian, Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Laboratorium.

KEEMPAT : Untuk meningkatkan aksesibilitas pelayanan, UPT

Puskesmas Ngombol di dukung oleh Jaringan Pelayanan
yang terdiri dari Puskesmas Pembantu dan Bidan Desa.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Purworejo
pada tanggal : 2 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

Dr.UTOMO BUDISANTOSO
Pembina
NIP. 19700628 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJ0
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGOMBOL
Desa Kembangkuning Ngombol Purworejo Kode Pos 54172
Telp. (0275)756190 E-mail: uptpuskesmasngombol@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

NOMOR : 440/ / 2019

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB INVENTARIS BARANG

DI UPT PUSKESMAS NGOMBOL

KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

Menimbang: a. bahwa barang inventaris baik yang berasal dari

Pemerintah Provinsi dan Pemerintah
Kabupaten,perlu dikelola secara
tertib,transparan,dan akuntabel;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a,perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Ngombol Tentang
Penanggungjawab Inventaris Barang tahun 2017

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014

tentang Pengelolaan Barang Milik
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 92,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 5533);
2. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 11
Tahun 2015 Tentang Anggaran Pendapatan Dan
Belanja Daerah Kabupaten Purworejo Tahun
Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Kabupaten
purworejo Tahun 2015 Nomor 11);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 18
Tahun 2012 Tentang Organisasi dan Tata kerja
Perangkat Daerah Kabupaten Purworejo
(Lembaran Daerah Kabupaten Purworejo Tahun
2012 Nomor 17).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Ngombol Tentang
Penanggung jawab Invetaris Barang di UPT Puskesmas
Ngombol.
KEDUA : Menunjuk Pegawai sebagai Penanggung jawab
Inventaris Barang pada UPT Puskesmas Ngombol.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di Purworejo
pada tanggal 2 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

Dr.UTOMO BUDISANTOSO
Pembina
NIP. 19700628 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJ0
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGOMBOL
Desa Kembangkuning Ngombol Purworejo Kode Pos 54172
Telp. (0275)756190 E-mail: uptpuskesmasngombol@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

NOMOR : …………………..

TENTANG

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN

PENGGUNA PELAYANAN PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

Menimbang: a. bahwa keberadaan Puskesmas dalam

mengemban misi untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat harus berfokus pada
pelanggan, serta pengelola dan pelaksana
Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan
hak serta kewajiban pengguna Puskesmas
dalam penyelenggaraan pelayanan dan
pelaksanaan upaya /kegiatan Puskesmas;

b. bahwa untuk itu perlu ditetapkan hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan puskesmas yang sesuai dengan
kebutuhan dan permasalahan kesehatan
masyarakat;

c. bahwa guna mendapat kejelasan hak dan

kewajiban pengguna pelayanan Puskesmas yang
ada di UPT Puskesmas Ngombol, di tetapkan dan
disosialisasikan kepada masyarakat dan semua
pihak terkait yang tercermin dalam kebijakan
serta prosedur penyelenggaraan Puskesmas,
perlu dibuat Surat Keputusan dari Kepala UPT
Puskesmas Ngombol;

Mengingat : 1. Undang – Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945 yang telah
diamandemenkan,pasal 28;
2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
 3. Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 59 Tahun
2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Sasaran program harus sesuai dengan keadaan dan
kebutuhan masyarakat, sehingga diharapkan dapat
memberikan pelayanan yang maksimal.
Pasien/pengguna Puskesmas wajib mengetahui tentang
hak dan kewajibannya agar dalam proses pelayanan
kesehatan didapatkan hasil yang maksimal.

KEDUA : Hak dan kewajiban sasaran progran dan pasien

pengguna pelayanan puskesmas tertera pada lampiran
Surat Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan bila ada kekurangan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purworejo
pada tanggal : 2 Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

dr.UTOMO BUDISANTOSO
Pembina
NIP. 19700628 200212 1 005

Lampiran I SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS
NGOMBOL
NOMOR : 440/ / /2019
 TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN
SASARAN PROGRAM DAN PASIEN
PENGGUNA PELAYANAN
PUSKESMAS

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN

PENGGUNA PELAYANAN PUSKESMAS

A. HAK PASIEN :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas.
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.
15. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai standar, baik secara perdata ataupun pidana.
16. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan.

B. KEWAJIBAN PASIEN :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab.
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung, dan hak tenaga kesehatan, serta petugas
lainnya yang bekerja di Puskesmas.
4. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di
Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya.
8. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai peraturan yang berlaku.

KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

dr.UTOMO BUDISANTOSO
Pembina
NIP. 19700628 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJ0
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGOMBOL
Desa Kembangkuning Ngombol Purworejo Kode Pos 54172
Telp. (0275)756190 E-mail: uptpuskesmasngombol@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

NOMOR : …………………..

TENTANG

PERATURAN INTERNAL DI UPT PUSKESMAS NGOMBOL

KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

Menimbang: a. bahwa agar perilaku kepala Puskesmas,

penanggung jawab upaya Puskesmas dan
pelaksana upaya/ kegiatan Puskesmas sesuai
dengan tata nilai,visi,misi dan tujuan Puskesmas ;

b. bahwa peraturan internal dimaksud sebagai

pedoman seluruh karyawan dan wajib dipatuhi
dalam melaksanakan kegiatan pelayanan baik di
unit upaya kesehatan perorangan maupun upaya
kesehatan masyarakat ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan b diatas, perlu
ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Ngombol Tentang Peraturan Internal;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan, Lebaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112;
4. Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 Tentang Sistim Kesehatan Nasional;
 6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
11 tahun 2017 Tentang Manajemen PNS;
7. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun
2015 Tentang Komisi Akreditasi FKTP;
9. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 42 Tahun 2014
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Purworejo;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ngombol
Tentang Peraturan Internal di UPT Puskesmas Ngombol.

KEDUA : Internal wajib dipatuhi oleh seluruh karyawan dalam

Peraturan melaksanakan seluruh kegiatan di UPT
Puskesmas Ngombol

KETIGA : Peraturan Internal sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU adalah dengan Lampiran surat
keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Purworejo
pada tanggal : 2 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

dr.UTOMO BUDISANTOSO
Pembina
NIP. 19700628 200212 1 005
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL
NOMOR : 800/ / / 2019
TANGGAL : 2 JANUARI 2019
TENTANG : PERATURAN INTERNAL DI UPT PUSKESMAS NGOMBOL

PERATURAN INTERNAL DI UPT PUSKESMAS NGOMBOL

1. Semua karyawan wajib hadir tepat waktu,yaitu 15 menit sebelum

jam pelayanandi mulai.
2. Semua karyawan wajib mengikuti apel pagi kecuali yang piket
malam.
3. Semua karyawan wajib mengikuti pertemuan minilokakarya
Puskesmas.
4. Semua karyawan wajib mengisi absen kedatangan dan kepulangan.
5. Disiplin dalam berpakaian:
ASN
a. Hari Senin : Kheki
b. Hari Selasa : Batik Purworejo
c. Hari Rabu : Putih Hitam
d. Hari Kamis : Batik
e. Hari Jumat : Pakaian Olahraga
f. Hari Sabtu : Batik
Non ASN
a. Hari Senin : Putih Hitam
b. Hari Selasa : Batik
c. Hari Rabu : Batik
d. Hari Kamis : Batik Purworejo
e. Hari Jumat : Pakaian Olahraga
f. Hari Sabtu : Batik
6. Semua karyawan wajib mentaati jam kerja Puskesmas:
Hari Senin s/d Kamis: 07.30 s/d 14.00 WIB
Hari Jumat : 07.30 s/d 11.00 WIB
Hari Sabtu : 07.30 s/d 12.30 WIB
7. Mengikuti pertemuan yang diadakan oleh Dinas Kesehatan.
8. Mengikuti peraturan cuti dan ijin sesuai peraturan yang berlaku:
a. Tata cara pemohonan cuti :
1). Permohonan cuti dilakukan 1 bulan sebelum pelaksanaan
cuti.
2). Yang berwenang memberikan cuti adalah Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo
3). Setelah permohonan cuti disampaikan kepada Kepala
Puskesmas kemudian disampaikan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo untuk mendapatkan
rekomendasi/ tanda tangan/ surat cuti.
b. Tata cara permohonan ijin :
1). Permohonan ijin yang diajukan hanya bila keadaan sakit
2). Surat permohonan ijin sakit harus dilampiri surat keterangan
sakit dari dokter.
3). Surat permohonan tidak masuk kerja harus dilampiri surat
cuti.
KEPALA UPT PUSKESMAS NGOMBOL

dr.UTOMO BUDISANTOSO
NIP. 19700628 200212 1 005